围手术期术前临床思维

李梦涵

吉林省长春市中医院，吉林 长春 130031

围手术期是指决定为病人施行手术以后，在手术前、手术中和手术后的一段时间，并无严格的具体时间规定，从广义方面理解，围手术期一般泛指手术前1～2周，需要做好的一些必要的准备工作，手术当天的整个手术过程和手术后基本恢复，直到痊愈出院。从狭义方面讲围手术期常指手术前24小时，手术经历的全部时间和手术后24～48小时之内，视病情轻重缓急，时间也随之改变。总之，无论大小手术，对病人的心理和机体都是一次打击，如何保证病人以最佳的心理和机体状态接受手术，如何力求手术过程安全及术后恢复顺利，正是外科医师进行手术前临床思维的目的，是外科临床思维的重要组成部分。手术前的临床思维是重中之重，所谓谋定而后动，一个成功的手术的前提就是有一个充分的术前准备，而要做到这点就必须有一个前瞻性的思维过程。

1 手术前的准备包括

①是否进行了术前谈话和签署手术同意书，术前谈话的目的是解除病人的心理压力，争取病人的配合，谈话需要注意策略和方式，清楚什么该说，什么不该说，最终必须签署手术同意书，急诊手术更不可忽略。病情复杂时，应写明可供选择的几种手术方案，术中及术后可能发生的问题及对策、危险性、甚至死亡率，手术近期和远期的效果。手术方案应充分考虑病人一方的意见，最终制定手术的基本原则，经济支付能力等则取决于病人一方，外科医生不可擅自做主。②是否已检视过病历记录，各级责任医生，特别是手术者，术前应养成检视病历记录的习惯，实际上，检查病历就是对手术前临床思维的回顾和反思的过程，有助于弥补思维不周和堵塞工作中的漏洞。③术前是否看视过病人，择期手术前24小时应看视病人，同时观察病情有无变化，有无发热感冒之类的夹杂病，女性有无月经来潮。④术前的各项准备工作是否完善，对危重病人、60岁以上的老年病人、复杂大手术病人，术前完善的准备至关重要。有关的临床思维应根据病人的原发病和整体情况，按程序，有步骤的进行，切勿遗漏。

2 关于手术方案的思维

对于外科医生来说，这是术前不可忽略的重要的思维任务，那种“打开肚子再说”的想法是绝对不可取的。术前诊断可以是明确的，也可以是不明确的，但总有倾向性，提示手术时必须探查的脏器、部位和区域。根据可预见的各种情况来确定手术方案，目的是如何才能对病人更有利。权衡利弊，全面考虑，两者相比取其优，两者有害取其轻永远是外科医生手术决策思维的准则。外科手术本身，术后近期和远期的问题极为复杂，没有固定的模式，更没有一成不变的方案，这就要求外科医生的思维路线正确，思维范围周密，按照实际可能设计出最佳的手术方案。①手术切口的思考，一个合适的切口对顺利完成手术十分重要，但需根据病人的具体情况和手术要求。以腹部手术为例，应根据病人的体型、胖瘦、手术的要求以及病人以前是否接受过腹部手术及原切口的位置来选择最合适的手术切口。急腹症诊断不明者应采用探查切口，以便必要时能延长，保证手术得以完成。目前，由于某些外科医生对微创外科的错误理解，不顾及病人的实际情况和手术本身的要求，一味追求所谓小切口，认为如此才算是微创，显然是舍本求末，是不可取的。②术式选择的思考，外科手术种类繁多，但无非是切除、修补、重建、引流。在考虑术式时原则是彻底祛除病灶，牢靠修补，妥善重建，通畅引流，但还要根据病人的耐受能力，局部解剖特点和病理条件，近期和远期效果综合考虑，不可勉强也不可畏难，如不得不冒些风险，也要看值得不值得，同时还需考虑到术后的生活质量。③探查手术备用方案的思考，诊断不明的手术，需在打开体腔明确诊断后才能决定术式，虽诊断不明，但总有其倾向性，也应事先考虑到相应的手术方案以备选用。

3 术中可能出现的问题及其对策的思维

此为术前不可少的思维程序，是保证高质量完成手术的前提。每种手术均有可能发生并发症，只有术前胸中有数，才能防止，并有相应的防范措施。应考虑的问题不外以下几个方面:①原定的手术方案因局部病理解剖条件不能完成，采用哪种备用的方案，以哪种备用方案最合适，术前均应有所估计。最常见的是恶性肿瘤，手术时发现不可能完成根治手术，甚至姑息切除都无法施行，能否做缓解症状的手术，以求术后减轻病人的痛苦。②手术操作过程中可能发生的问题，最常见的是出血、损伤和技术失误。术中的创面渗血比较难以应对，当凝血机制差的病人在剥离创面时，和实质脏器部分切除时，一定要事先准备好各种有效的止血措施。③可能发生的全身性问题，术中比较容易发生低血压和休克，血容量不足是最主要原因，应配好足够的库血，并将出血情况随时通报麻醉医生，及时补充血容量。

4 关于手术组织和队伍的思维

这个问题往往是手术者，特别是高年资、经验丰富的外科医生容易忽视的问题，从认识论上讲，这是一个手术观的问题，手术是集体作业，在手术过程中，手术者无疑是起主要作用的，但如果没有助手和器械护士的协助，没有麻醉医生的配合，甚至连简单的手术都难以进行。首先手术者和第一助手要有默契，如合作时间较长，自然会产生不同程度的默契，但如果合作施行新手术，事先仍应一起详细讨论手术步骤及注意事项，重要的是要让第一助手理解手术者的意图和要求，知道手术者想要做什么，取得共识，术中才能配合默契，得心应手，避免枝节和矛盾。第二助手也应了解手术步骤，知道显露什么，如何才能保证良好的显露。手术者应高度重视手术队伍的训练，事先不和参加手术的队伍通气，手术时自然不会顺利，致使手术者心绪不佳，颐指气使，甚至发脾气，摔器械，参加手术的人员情绪低落，手术更不可能顺利进行。

5 结语

临床外科是一门应用科学，而手术的过程更是一环套一环，万事开头难，只有术前做好准备，充分考虑到各种可能，才能有一个顺利的手术过程。坚持这种术前的思维模式才能在碰到问题时畅通无阻，所以需要每一个外科医生能够准确的掌握启动思维程序的客观材料，洞察情况，熟练地运用理性思维，尽量的将一切考虑在内，防范于未然。

［1］黄莛庭外科临床思维［M］.北京:科学出版社，2005:455－460