青年缺血性脑卒中并发卵圆孔未闭1例2

胡雪艳,刘丽旭,杨凌宇,杨轶楠,鹿时刚,张通

1 病例介绍

患者，男性，28岁，主因“言语不利1个月”以“脑梗死”收入院。

查体：血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，言语不利，唇无紫绀，咽无充血。颈软，气管居中，颈静脉无发怒张。胸廓对称，呼吸平，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间左锁骨中线内0.5 cm。心率78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体无异常。

神经系统检查：言语不利，听理解基本正常，口语表达差，自发语非流畅性，口语表达为单词水平，高级脑功能检查因失语不能完成。颅神经查体:右侧鼻唇沟略浅，伸舌居中，余颅神经查体未见异常。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射对称活跃，病理征未引出，深浅感觉正常，共济运动稳准。

既往史:体健。否认高血压、糖尿病、冠心病史。个人社会生活史:生长于原籍，幼年时体育成绩差，易感冒。偶尔吸烟、饮酒。未婚。家族史:否认家族遗传病史。

辅助检查:血液化验结果:血常规、尿常规、便常规+潜血(OB)、叶酸、维生素B12、血沉(ESR)、凝血功能检查、甲状腺功能检查、抗核抗体谱、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、血脂、同型半胱氨酸等指标均未见明显异常。胸部正侧X片:未见异常。头颅MRI:左侧额、颞、顶叶脑梗死。头颈磁共振血管成像(MRA):未见明显异常。头颈计算机断层摄影血管造影术(CTA):未见明显异常。经颅多普勒超声(TCD):未见明显异常。TCD发泡实验:最短6 s有3个微栓子。血管彩超:颈动脉彩超:未见明显异常。下肢静脉彩超:未见血栓征象。心电图:窦性心律不齐。24 h动态心电图:窦性心率，偶发房性期前收缩。24 h动态血压:最高血压白天112/81 mmHg，夜间101/70 mmHg，最低血压白天80/54 mmHg，夜间83/54 mmHg，24 h平均血压98/66 mmHg。心脏彩超(经胸):心内结构及血流未见异常。心脏彩超(经食道):卵圆孔未闭，约3 mm，房水平左向右微少量分流，左房内未探及明显异常团块回声。

诊断:脑梗死恢复期(左额、颞、顶叶区，言语障碍，心源性脑栓塞)。

2 讨论

卵圆孔是房间隔中部的裂隙，在胎儿期脐静脉血液自右心房流入左心房，为了维持右到左的血液循环，卵圆孔持续开放。出生后，正常的肺循环建立，左心房间压力增加，将第一隔推向卵圆孔，第一与第二隔融合则卵圆孔永久关闭，约75%的婴儿在出生后1.5岁卵圆孔自然关闭，3岁以上卵圆孔仍未关闭者称卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)，少数房间隔卵圆窝处发生局限性瘤样膨隆，称房间隔瘤(atrial septal aneurysm， ASA)[1]。

许多研究表明，PFO患者易发生不明原因的缺血性卒中，PFO形态学上的特点可能会产生反常性栓塞，而发生不明原因的卒中。反常性栓塞指来自静脉系统或右心房的栓子在发生持续性右房压力升高(肺动脉高压、慢性阻塞性肺病、肺动脉瓣狭窄、肺切除术后、充血性心力衰竭)或短暂性右房压力升高(呼气末正压机械通气、肺栓塞、Valsalva动作、咳嗽、潜水)造成右向左分流后，栓子可以通过未闭的卵圆孔进入体循环造成颅内动脉或其他动脉血栓[2]。PFO的尺寸、分流量大小、并发房间隔瘤以及右心压力增高是反常性栓塞的好发因素[3]。对36例不明原因的卒中患者和38例其他类型的卒中患者应用经食管超声加静脉注射超声对比剂研究后发现，不明原因卒中组PFO的发生率明显高于已知原因卒中组，且在不明原因卒中组中，未闭的卵圆孔大小以及微气泡的数量，明显高于已知原因卒中组[4]。

经食道心脏超声检查是诊断PFO的首选方法。一般将PFO分为3类:①大型PFO:≥ 4 mm;②中型PFO:2～3.9 mm;③小型PFO:＜2 mm。目前常规治疗方法包括:抗凝、抗血小板、外科手术以及经皮介入PFO封堵术，目前尚未发现各种抗凝药之间对再发性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的治疗效果有何差异[5]。Mas等报道，581例长期服用阿司匹林(300 mg/d)的患者经4年随访，反常栓塞发生率明显下降。但是，即使给予系统的抗凝治疗，脑卒中或TIA的再发率仍较高，而且，抗凝药治疗每年可导致1.8%～4.8%的出血并发症[6]。经皮介入PFO封堵术是以导管技术为基础，将特殊的封堵装置置入病变部位，进而完成对PFO的封堵，该法安全、有效，是二级预防栓塞安全、有效的治疗选择，其适应证包括:①PFO患者并发原因不明的脑栓塞;②PFO并发原因不明的TIA或脑缺血性病变;③PFO并发原因不明的颅外血栓栓塞;④PFO并发静脉系统血栓引起脑梗死者;⑤外科手术封堵PFO后残余漏。

本例患者为青年男性，既往无致动脉粥样硬化的基础疾病及免疫相关疾病，血管相关检查正常，故对不明原因的青年缺血性卒中应首先考虑PFO的可能性，经食道超声检查该患者存在卵圆孔未闭，约3 mm，房水平左向右微少量分流，左房内未探及明显异常团块回声。该患者年轻，对PFO的治疗可首先考虑在脑卒中发病6个月后行经皮PFO封堵术，以预防卒中再发。

[1]黄鉴政.卵圆孔未闭与缺血性卒中[J].心脑血管病防治,2005,5(6):1-2.

[2]Kizer JR,Devereux RB.Clinical practice.Patent foramen ovale inyoung adults with unexplained stroke[J].N Engl J Med,2005,353:2361-2372.

[3]Homma S,Sacco RL,Di Tullio MR,et al.Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale:patent foramen ovale in cryptogenic stroke study[J].Circulation,2002,105:2625-2631.

[4]Lamy C,Giannesini C,Zuber M,et al.Clinical and imaging findings in cryptogenic stroke patients with and without patent foramen ovale:the PFO-ASA study.Atrial Septal Aneurysm[J].Stroke,2002,33:706-712.

[5]Horton SC,Bunch TJ.Patent foramen ovale and stroke[J].Mayo Clin Proc,2004,79:79-84.

[6]Mas JL,Arouizan C,Lamy C,et al.Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale,atrial septal aneurysm,or both[J].N Engl J Med,2001,345:1740-1744.