谈谈合理用药应注意的若干问题

李东华 李晓霞

（寿光市中医医院，山东 寿光 262700）

药物合理使用的目的是以求药物治疗中获得最大疗效和最大安全。因此合理用药首先必须合理诊断，只有诊断正确，才能针对病因、病症选择适当的药物进行治疗。在药物治疗中应充分地考虑到影响药物治疗的各种因素，包括患者的生理状态、病理状态、药物相互作用、环境因素、用药时间、过敏史等各种情况。同时，要按照每位患者的具体情况，选择适当的给药方法、药物剂量、剂型、给药间隔时间、给药途径、疗程长短等。在患者用药过程中，应密切观察药效及不良反应，及时调整药物及以上各种有关数据[1,2]。

1 正确诊断

准确诊断是合理用药的基础，医师在未确诊的情况下切勿盲目用药，以免造成失误，延误病情。例如把麻疹当成普通感冒治疗将加重病情，甚至造成生命危险。但对某些危、急、重患者根据抢救的需要，在未最后确诊的情况下可先用抢救药品，以争分夺秒抢救患者的生命。例如：脑出血与脑血栓引起的呼吸抑制作用症状相似，在未确诊的情况下必须先给予甘露醇及呼吸兴奋药先行抢救患者，然后待CT确诊后再决定下步治疗方案。

2 合理选药

在确定诊断的基础上合理选择药物，这是关系到治疗成败的关键。选药前应根据患者的具体情况，注意以下几方面的问题：

2.1 对普通患者（成人）

①选药要有明确的指征，首先应根据诊断结果考虑一下是否需要用药。要充分认识滥用药物的危害性，疗效不确的药物，不需用药的病症或可用可不用的药物尽量不用。②用药指征明确的话，应先考虑用药目的，做到有的放矢，切忌无目的的乱用贵药、补药、抗生素等行为的发生。应选好治疗疾病的主要药物，再根据病情决定是否需要辅助用药。③要对所用药物的理化性质，药理作用、不良反应、用法、剂量了解清楚，应用新药须先熟悉其药效学药动学知识，切忌盲目使用。④详细询问患者的药敏史，是否是特异质者。对有药敏史的患者，一定要先弄清楚患者对什么类型的药物过敏，避免使用易使患者过敏的药物。对特异质者更要谨慎用药，以免发生严重的变态反应。 ⑤要选择疗效最高，不良反应最少、价格低廉、使用方便、安全性大的药物。⑥正确对待药物疗效与药物不良反应的关系。目前为止，无不良反应的药物比较少见。一般的药物在治疗疾病的同时或多或少都有不同程度的不良反应发生。对治疗一般病症，发生较严重的药物不良反应，可换用其他药物，但在某些情况下，如用化学药品治疗肿瘤患者，因特效药少，既便发生了不良反应，也要坚持用药，才能凑效。对药物的不良反应，如较轻微可不予理会，停药后可自行消失。总之，对药物的疗效与不良反应权衡利弊。⑦选药时还应注意药物的相互作用、禁忌证，对单用药物或多用药物必须慎重选择。要有目的地联合用药，可用可不用的药物应尽量不用。合理的合并用药可增加疗效降低不良反应的发生率。但是不合理的合并用药，反而会降低药效，增加不良反应的应发生率，严重的甚至会引起药源性疾病。因此，合并使用的药物，越少越好。根据所选药物的药理特点，即药效学药动学规律制定合理的用药方案。

3 对特殊生理情况的患者

对于老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女等特殊生理情况的患者，应根据其生理条件的不同，采取不同的选药方式，除应按普通人选药方法选药外，还应特别注意以下事项：

3.1 老年人用药注意事项

人口老龄化已是世界及我国所面临的重要问题。许多疾病随着年龄的增长而增加，因此老年人用药机会比年轻人多。老年人所患疾病多属于慢性病，需长期治疗。老年人由于生理、病理上的某些改变，药动学和药效学也发生了很大变化，药动学特点是：胃排空和胃肠蠕动减慢，体液水分减少。脂肪组织增加，血管通透性发生变化，肝细胞减少，肝血流量下降，首过效应减弱，肾血流量下降，肾小球滤过率、肌酐清除率降低，经肾排泄药物排泄减少。药效学方面：主要表现为老年人对药物有高度敏感性，处置药物能力低于青壮年人，药物不良反应一般比青壮年表现明显。

因此用药时要注意：①老年人除急症和器质性病变外，一般应尽量少用药物；②老年人用药剂量应个体化。应从小剂量开始，然后逐渐达到个体的最适用量。药典中规定老年人用药量原则：60岁以上者，一般用药剂量主张为成人量的3/4；但由于个体差异大，具体用量应根据医师诊断及有关个体药动学参数而定。③老年人联合用药时应注意药物的相互作用，以防不良反应的发生。对肝、肾、心脏有损害的药物慎用。④选用适当剂量和容易记忆的用药方法；⑤注意观察用药后的反应，防止不良反应的发生，并积极开展对药物不良反应的监测，发现问题及时解决。老年人停用降压药、抗心律失常药、精神类、激素等药物时要逐渐减量。

3.2 小儿用药注意事项

小儿的肝肾功能、中枢神经系统、内分泌系统尚未发育完全，某些在肝内代谢的药物易引起中毒。如新生儿胃肠道处于发育阶段，对有些药物（如磺胺嘧啶）吸收较成人低，有些药物（如氨苄青霉素）吸收较成人高。肾上腺皮质激素影响钙、磷代谢，长期应用可影响小儿发育。病儿的性别、精神状态、体质量、营养等都可影响药物的疗效。因此，选择小儿用药应充分考虑小儿的生理特点。无论应用哪种药物，都要保护好儿童的内脏和神经系统，因药物引起的中毒，对小儿来说往往不可逆转。如应用庆大霉素造成的耳聋，将使儿童终生难愈。另外，小儿处于身体发育阶段，用药剂量的计算，一般是根据小儿年龄、体质量或体表面积按成人剂量折算。小儿的用药量在年龄、体质量、营养状况等具体情况方面有很大差别，同一年龄儿童也可依治疗目的或用药途径的不同，而剂量相差数倍。所以必须谨慎计算剂量。因体表面积与体质量有关，体表面积与代谢速率成比例，所以按体表面积推算小儿用药剂量更合理。

除年龄、体质量外，小儿的病理过程也影响用药剂量。这可能是由于疾病改变了药代动力学过程。如严重的肝、肾疾病应用主要经肝、肾代谢或排泄的药物时都需要减少给药剂

量。儿童的发育、营养以及其它潜在疾病和缺陷，均能影响所用药物的活性和安全性。早产儿和新生儿的肝酶系统、肾功能均不够成熟，血浆蛋白浓度较低，代谢和排泄能力低下。新生儿用药易出现中毒反应。

3.3 妊娠期妇女用药注意事项

妊娠期是一个特殊的时期，妇女在这一时期患病需要药物治疗。由于妊娠期母体有生理方面的变化，对药物的作用产生一定的影响。由于受到孕激素的作用，胃肠道张力及活动减弱，早期及中期胃酸分泌减少，晚期分泌增多，使胃肠道吸收药物减慢。早孕反应也减少消化道对药物的吸收。正常妊娠期血浆容积增加，体质量增长，药物表观分布容积增加。虽然白蛋白生成速度加快，由于血浆容积增加，仍使血浆白蛋白浓度减低。同时妊娠期很多白蛋白结合能力下降，使游离药物浓度增加，药效增强。同时也可透过胎盘屏障进入胎儿体内。妊娠期肾血流量增加，肾小球滤过率增加50%，因此主要从肾脏排出的药物排泄增加。妊娠晚期体位可影响肾血流量，仰卧位使肾血流量减少，侧卧位可促进药物的消除。药物引起的畸形虽然少见，但也应引起警惕。严重的畸形主要发生在妊娠胚胎期（受孕第3周～第8周）。

妊娠期合理用药应注意的问题：①采用对于药物代谢有清楚说明的药物。②已证明药物对灵长目动物胚胎是无害的。③开药时需清楚地了解妊娠周数。因为很难确定何时是胚胎器官形成的最终时刻，所以用药最好能在妊娠足四个月以后开始。④用药需有明确指征。用可能对胎儿有影响的药时，要权衡利弊以后给药。

3.4 哺乳期妇女用药应注意的问题

大部分药物都能由乳汁排出，一般乳汁中药物的浓度较低，不超过母体一日剂量的1%，但也有一些药物在乳汁中的排出量较大，如红霉素、磺胺甲恶唑、卡马西平、地西泮等。因此哺乳期用药必须了解药物经乳汁排出情况。药物经乳汁的排出主要受到药物游离部分的浓度梯度、药物分子的大小，血浆与乳汁的pH值及药物的胎溶性等影响。如果哺乳期需要用药而且是一种比较安全的药物，应在下次哺乳前3～4h用药。

4 注意药品的配伍禁忌

除了应注意药物体内配伍禁忌外，对于注射剂更要注意体外配伍禁忌，因为有些注射剂在体外配伍时可能发生药理或物理化学方面的变化，使药液产生沉淀、混浊、效价降低、毒性增加等。例如青霉素与氨基糖苷类抗生素置一注射器皿中可发生分解反应，应分开注射；另外还应注意药物的配伍程序，如红霉素需先用葡萄糖稀释后再与其他药物配伍；欲往输液中加药时，应注意选择适合的液体，例如静脉滴注青霉素宜选用0.9%氯化钠液体做溶媒。总之，配伍时应根据药物的性质而定。

5 注意给药途径与用量

给药途径不同，药物的吸收和效应不同。用药途径的选择应视患者的具体情况和药物本身的特点而定。口服药是能产生全身效应最安全最常用的方法；抢救患者时，多采用静脉给药，以使其尽快达到疗效；不能口服的高烧小儿可用退热栓剂肛门给药，以达退烧的目的。针剂应注意注射部位。

注意药物疗程和用量的选择，疗程的长短主要视病情而定，药物疗程过短达不到应有的效果，过长易发生不良反应。多数疾病应在症状消失后停药，以防疾病复发，这种情况应用药物无固定疗程。有些疾病用药有明确的疗程，如抗结核病药物的应用。应注意的是，有些药物引起的不良反应，只有在停药后才能消失，应与疾病症状相区别。一般药物的剂量都有一定的范围，应根据具体情况而定。

[1]孙成春,刘世君.利用合理用药监测系统促进患者合理用药[J].医药导报,2005,25(7):101-102.

[2]余江平,谢婉容.对2万余张处方中不合理用药的分析[J].中国药房,2001,12(11):674.