不同高血压病群体的个体化药物治疗

刘 瑛

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

我国18岁以上成年人高血压病的发病率为18.8%，北方明显高于南方[1]，目前全国有高血压病患者1.6亿左右。高血压病是导致脑血管疾病的主要危险因素，而脑血管病占我国疾病死亡的首位。高血压发生脑血管病的主要原因是血压未得到合理控制，导致目前我国高血压病仍处在发病率高、病死率高、致残率高和有效控制率低的“三高一低”状态。因此，高血压病的防治依然是我国疾病防治工作中的一项重要内容。

1 治疗现状和个体化治疗的意义

1.1 治疗现状

长期以来，高血压病的药物治疗多按照阶梯方案为主，不过多考虑个体特异性，而是一味的机械、千篇一律首先利尿剂或β受体阻滞剂[2]，患者易出现诸如乏力、电解质紊乱、血糖血脂异常、多汗、性功能障碍等不良反应。另一方面，将单一的利尿剂或β受体阻滞剂作为一线治疗方案，效果并不可靠，患者失去顺从性，停止治疗。在β受体阻滞剂治疗中，心动过缓发生率高，防范与处置较为被动，同时有研究资料表明，阿替洛尔可能增加脑卒中的风险，不宜再将该类药物作为高血压病治疗的一线药物。

循证医学的出现是临床医学的重大进步，给疾病治疗的药物选择有了直接的证据。这在高血压病患者中有了可靠的药物选择证据，一方面在保护患者靶器官的角度起到了不可替代的作用，不过在另一方面，具有保护靶器官作用的降压药物多为新的抗高血压药物或进口制剂，如钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的长效制剂、新一代β受体阻滞剂、20世纪90年代上市的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），价格相对偏高。加之，我国自1997年实施医疗体制改革十余年来，由于政府财政投入严重不足，医院随市场经济运作并受其影响，以药养医成为医院正常运行的必须路径。在这种状况下，医生必须接受“激励机制”“多劳多得”的分配原则，在为患者制定治疗方案时，既要考虑实际疗效又要体现绩效，导致治疗费用偏高，一年治疗费用在4000～5000元之间的患者已不在少数，让证据治疗学变成了一把双刃剑。

1.2 个体化治疗的意义

高血压病在既往的治疗过程中历经了多种方案。阶梯治疗主张在第一阶梯（轻、中度高血压）给予噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂，第二阶梯给予2种药物联合使用，如果无效则可加第三种或第四种药物（即第三或第四阶梯）。

阶梯疗法应用最为普遍，缺点是机械呆板、缺乏人性化。按肾素水平分型治疗方法中，由于肾素分型存在着明显局限性且患者肾素分型互变不定，无法选择相对固定的药物，无法推广。

实施个体化治疗，就是打破既往机械的阶梯方法，根据患者年龄、血压分级、危险分层情况、有无并发症合并症、个体特异性、经济状况，结合循证医学证据，灵活制定适合个体的降压方案，有效控制血压减少并发症和减少心脑血管病发生率与病死率。

2 基本方案

40岁以下的患者，除非高血压为2级以上，否则以消除危险分层因素为主（如减轻体质量，BMI控制在25以下）。40岁以上的患者，无合并症的1级的高血压，经3～6个月采取饮食调节、运动、控制体质量无效的，可根据动态血压监测和个体情况单选一种降压药；2级高血压两种药物联用，从小剂量用药开始；3级高血压起始即三种药联用早已形成共识，从小剂量用药开始，除非有禁忌症，否则应包括一种利尿剂[3]。

3 不同人群治疗

3.1 经济条件不同患者的药物治疗

经济条件较好的患者，应该按照循证医学的证据选择ⅠA证据的药物[1]，如高血压伴左室肥厚，蛋白尿、心脏左室射血分数＜45%的慢性心力衰竭、2型糖尿病可选择开搏通治疗。不能耐受ACEI的患者可换成ARB类。发生心肌梗死的可选用ACEI+新一代β受体阻滞剂；CCB可有效减少高血压患者脑卒中的发生，本类药适合已发生脑卒中或有家族史的患者。

经济条件较差的患者，可供选用的物美价廉的降压药药源相对比较充足，品种也比较齐全，尤其在基层极易获得。这类患者首先是保证得到药物治疗，只要按照医嘱坚持服药，绝大多数患者的血压能够控制，从而减轻靶器官的进一步损害，或者降低本类患者心脑血管病的发生率和死亡危险。

3.2 青壮年患者的药物治疗

青壮年正值人的一生中最能体现家庭责任和社会责任的时期，该年龄段的患者高血压病程相对不长，并发症也较少。因此，治疗的目的应以减少并发症为主，选择降压药要考虑对生活质量的影响，选择CCB或ARB类较为合适。即使选择ACEI或β受体阻滞剂、利尿剂，最好交替使用，不宜长期固定以克服不利影响，提高患者的顺应性。青壮年社会活动频繁、各种应酬较多，还要注重对该类高血压人群生活方式的指导。

3.3 老年患者的药物治疗

老年患者多数已有并发症或合并其他病变，药物选择不仅要考虑对靶器官的保护作用，同时还要兼顾合并症的治疗。有的老年患者食欲差或者胃肠吸收功能下降，出现低钾血症、低钠血症，或者已有肾功能衰竭，故排钾保钾利尿剂要审慎应用，最好小剂量与其他类降压药联合应用，不宜单剂量首选或长期应用。ACEI、β受体阻滞剂、CCB和ARB类对大多数老年患者是有益的。老年患者血压的控制水平要视其并发症和合并症情况，若合并有2型糖尿病、慢性心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、心肌病、慢性肾功能衰竭等，血压要严格控制在130/80mmHg以内。无明显并发症、合并症的，患者又无明显自觉症状，即使血压在150/85mmHg左右也是可以的，不必一律都要求降到130/80mmHg以下。

制定适合有关个体的降压方案，充分考虑到个体的差异性和经济条件，使每个患者都能积极参与、接受合理治疗，将血压控制在理想目标，有利于提高患者生存质量。

[1]朱宁,李长育.高血压病的个体化治疗[J].中国实用内科杂志,2007,27(17):1349-1351.

[2]李目,陈能亮.高血压病治疗进展[J].中国医学创新,2008,7(2)9.

[3]叶任高,陆再英主编.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:257.