儿童闭合性腹腔脏器创伤诊治分析

于成斌

（吉林省桦甸市白山镇卫生院，吉林 桦甸 132404）

腹部闭合性损伤是外科急腹症之一，其病情变化快，若诊断处理不及时常危及生命。儿童腹部损伤大多数为闭合性损伤，其中约20%的存在严重的腹腔内脏器损伤。经过积极治疗后，多数儿童很少出现并发症。但有时存在的未被认识的损伤可导致休克、多器官功能衰竭，甚至死亡，危及患儿生命的主要原因是腹腔实质性脏器破裂引起的出血和消化道破裂引起的感染。吉林省桦甸市白山镇卫生院2005年至2009年收治腹部闭合性创伤10列，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男8例、女2例，年龄5～12岁（平均8.5岁）。受伤原因：撞击伤7例、坠落伤3例。创伤脏器：空回肠伤5例、肠系膜挫伤1例、脾伤1例、结肠伤1例、肝破裂2例。

1.2 临床表现及检查

腹肌紧张是最重要的体征。随着伤后时间的延长，伤势呈持续性进行性加重趋势。若有呕吐、便血、腹部出现移动性浊音，早期发生休克，则为诊断腹内脏器损伤提供重要依据。选用的辅助检查方法要严格掌握适应证：①腹腔穿刺是早期诊断的重要手段，诊断准确率达90%。②有效的辅助检查如X线检查膈下游离气体，对腹腔脏器损伤具有重要的诊断意义。③超声波检查。简便迅速，疑有肝、脾、肾、胰损伤和腹腔血肿、积液等均有利于诊断，必要时反复作动态观察。④尿镜检查有红细胞，有助于泌尿系统损伤的诊断。⑤脉率快，脉压差缩小发生较早，休克指数＞0.5是内出血早期诊断的重要指征之一。

1.3 治 疗

1.3.1 手术方法

手术探查指征：①有明显腹膜炎者。②腹腔穿刺阳性者。③红细胞、血红蛋白进行性下降者。④休克难以用其他并发伤解释者。

1.3.2 手术方式

要有良好的麻醉。切口应选择能迅速进入腹腔，接近损伤脏器、有利于探查又便于延长为宜。进腹后，先止血、后修补的原则，先探查实质性脏器，再探查空腔脏器。对腹腔内多脏器损伤，应先填塞或关闭裂口防止外溢，再做修补的原则。

1.3.3 术后并发的多器官功能障碍综合症（MODS）的处理

①迅速消除损伤的病因，有效地控制和处理原发病，尤其是对严重感染和复合创伤的控制。②保证组织氧输送，必要时输入足量的新鲜血，补充足够的血容量，维持正常血氧饱和浓度。③控制感染、抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素合理应用。④腹腔灌洗液清洗腹腔；对胃、肠、胆穿孔或损伤破裂，大范围肠坏死或穿孔已有肠内容物溢出或外溢者，应做全面的腹腔清洗，以减少坏死组织、细菌总数并稀释毒素。⑤抗休克：此类患者术前常出现休克，或术中可导致休克加重。除补充血容量外可用多巴胺，必要时加阿拉明抗休克。⑥加强支持疗法：术后不宜过早进餐，用静脉补液。使用蛋白、血浆保证足够热量，以及给予维生素和微量元素的补充，根据血生化和血气分析，注意水、电解质平衡，达到出入量平衡。⑦防治并发症。奥美拉唑或洛赛克静脉注射以防应激性溃疡，注意防止水、电解质酸碱平衡等内环境的失调。

2 结 果

2.1 治疗结果

本组中保守治疗5例，死亡2例，治愈8例。

2.2 术后并发症的治疗

术后出现肺水肿2例，进行积极对症治疗；出现切口感染3例，给予清创缝合和抗菌素治疗，均痊愈。

3 讨 论

3.1 儿童腹部闭合性损伤的特点和接诊的注意事项

①儿童对危险缺乏足够的认识，不能做到自我保护，容易出现腹部闭合性损伤。②由于儿童对冲击力吸收的面积和体积相对较小，传递的能量较高，加之腹部肌肉发育不完善，不能很好地抵抗外部冲击力，出现闭合性损伤的机会较大。③肋骨、胸廓等部位具有保护上腹部脏器的作用，因其钙化程度较低且比较柔韧，易损伤肝脏和脾脏。④儿童或其家长忽视受到损伤部位，没有得到及时救治，致使失去了最佳治疗时机。⑤儿童的血液循环容量较少，当内脏损伤且出血量比较多时，特别是肝脏损伤患儿，可造成严重失血，可能在短时间内出现休克，从而导致死亡。⑥一旦患儿出现腹膜炎后，腹痛不明显，体征不典型。⑦受伤后，儿童可因焦虑、恐惧和疼痛导致哭闹，胃扩张，可因腹肌紧张影响到腹部病情的正确评估。加之年龄较少患儿不能准确地叙述病史和症状以及不典型腹部体征，往往很难做出术前诊断。此时，必须借助必要的辅助检查。

总结临床实践经验，在接诊儿童腹部闭合性损伤患者时，应注意以下几个问题：①接诊医师必须详细询问患者或其家属和目睹者（不能叙述者），受伤的时间、经过和经治情况以及受伤后的症状，以准确判断病情。对患儿全身和腹部体征要进行动态观察，特别要注意观察有无休克的前期改变，有无腹膜炎体征。当腹内实质性脏器或大血管损伤时，常因大出血致使出现失血性休克，休克程度与失血量和失血程度有密切关系。此时可表现为口渴、烦躁或表情淡漠，毛细血管充盈时间延长，脉搏快且弱，血压下降，皮肤、口唇、睑结膜苍白等，短时间内腹部膨隆，出现腹痛、腹胀。经过短时间抗休克治疗后，患儿的血压往往仍然持续家底，休克不能及时得到缓解。当出现腹腔内实质性脏器损伤时，首先出现的临床表现是腹痛，当空腔脏器如胃肠道、胆道等破裂时，可因消化液、胆汁、血液等刺激腹膜而出现腹膜刺激征，出现剧烈的腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等表现，并逐渐发热、腹胀、肠鸣音消失。儿童腹部闭合性损伤的着力部位是早期腹痛最明显部位，也是脏器损伤的部位。除非患者得到正确处理，否则症状会逐渐加重，甚至可蔓延到整个腹部。②一旦明确诊断了伴有休克、腹膜刺激征的腹腔脏器闭合性损伤患者，此时应抓紧时间进行紧急抢救，不必再行X线检查等辅助检查，以免延误救治时间和救治时机。如不能明确诊断，且伤情允许，可选择性地进行胸片、平卧位及左侧腹部平片等X线检查，以做出正确诊断虽然。立位腹部平片有较高的临床诊断价值，但对危重患儿却不适用。腹腔游离气体是空腔脏器破裂的证据，表现为隔下新月形阴影。X线检查对于实质性脏器损伤诊断意义不大，B超、CT检查对于实质性脏器损伤及其范围程度有重要诊断价值。③B超、CT为无创性检查，能确定脏器外形、大小及腹腔内有无积液、血肿、并可定位，如果发现短时间内腹腔积液明显增加，则有剖腹探查指征。④腹腔穿刺术及腹腔灌洗是一种安全有效的方法。腹腔穿刺常选部位是左侧或右侧“麦氏点”，实际操作时以20mL注射器连接7号针头刺入腹膜腔，之后依据肉眼观察抽出物的性状、颜色、内容等具体情况做出诊断。肉眼观察不能肯定明确诊断者，可在显微镜下检查。对呈现阴性者，但又怀疑腹内脏器损伤时，可行诊断性腹腔灌洗术检查，以明确诊断。

3.2 腹腔灌洗液

有下列情况之一，即为阳性：①肉眼血性液；②有胆汁或肠内容物；③RBC总数＞0.1×1012/L；④WBC总数＞0.5×109/L；⑤淀粉酶（索氏法）＞100u/100mL；⑥涂片见革兰氏染色菌或镜下可见脓细胞；⑦血常规检查红细胞、血红蛋白和红细胞压积下降是腹腔内失血的表现；⑧腹腔镜检查准确率高于彩超和CT检查。

通过本组10例儿童腹部闭合性创伤的诊断和救治，我们认为导致患儿死亡的最主要原因是实质性脏器损伤后的内出血，另外一个重要原因是延误诊治空腔脏器损伤。因此，临床实践中，成功救治此类患者的关键是，及时做到早期诊断、早期治疗，积极处理其他严重的合并伤、并发症。