功能性便秘诊断及治疗的研究进展

曹亚丽

吉林省长春市中医院，吉林 长春 130022

1 概述

功能性便秘 (Functional Constipation，FC)是指排除肠道、全身器质性疾病和药物导致的便秘之外的以便秘为主症的功能性疾病。据报道，其人群总发病率在6.07% ～14.7%，65岁以上老年人患病率达40.2%。总趋势是西方高于东方，女性高于男性，老年人高于年轻人。便秘己严重影响了现代人的生活质量;且在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆、衰老等疾病的发生中有重要作用;在患有急性心肌梗死、脑血管等疾病时，便秘常为诱发或加重因素，可导致生命意外;便秘还与肛肠疾病，如疮痔、肛裂等密切相关。因此，早期预防和合理治疗便秘，将会减轻便秘带来的严重后果和社会负担。

2 功能性便秘的分型

关于便秘的分类渐趋统一。其分类多以病因为标准，主要可分为器质性与功能性两大类。功能性便秘又可分为：慢传输性便秘 (slow transit constipation，SCT)、出口阻塞性便秘 (outlet obstructed constipation，OOC)和混合性便秘(mixed constipation，MC)。

2.1 慢传输性便秘

主要表现为排便次数减少，少便意，粪质坚硬，排便困难。按病变性质，SCT又分为痉挛型和迟缓型。痉挛型SCT特点为便质呈羊粪状或软便，黏液多，有腹痛，少便意不明显，而便秘症状为间断出现，其发生与情绪有关;弛缓型SCT特点为便质干、硬、粗，黏液少，无腹痛，便意缺乏，便秘症状连续存在，其发生与情绪等无明显关联。除此之外，按病因SCT又可分为结肠无力性便秘、外动力缺乏性便秘、肠壁刺激匮乏性便秘及肠蠕动抑制性便秘。

2.2 出口阻塞性便秘

主要表现为排便费力，不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意。OOC可分为直肠无力性便秘 (弛缓性便秘)、盆底肌功能不良性便秘 (失弛缓性便秘)、直肠外梗阻性便秘和混合功能性出口阻塞性便秘。①直肠无力性便秘：分为直肠前突 (RC)、直肠内脱垂 (内套叠，IRI)、会阴下降综合征 (DPS)等，多因不合理饮食结构、长期便秘摒便、经常久蹲强努等原因造成直肠粘膜或妇女会阴部功能受损。此类患者往往在排便前有会阴胀满感，排便时需按压下部以协助排便。DPS患者久站后会有阴部疼痛感，平卧或睡眠时减轻。②盆底肌功能不良性便秘：包括耻骨直肠肌综合征 (PRMS)、盆底痉挛综合征 (PFSS)、内括约肌失弛缓症 (ASAI)、外括约肌失调综合征等。多由于滥用药物、不良排便习惯、排便环境改变、心理精神等因素造成肛门括约肌及盆底肌不能在排便时协调地松弛收缩。此类患者排便困难更明显，排便时间也更长，且多有肛门及骶尾部疼痛酸胀感。③直肠外梗阻性便秘：子宫发育、产期保养不当等原因导致子宫向后下方倾斜，压迫直肠前壁，临床表现为排便不畅，便条细扁，便后尚有余便感，下腹及会阴酸痛，向下肢放射，腰骶部坠胀。④混合功能性出口阻塞性便秘。

2.3 混合性便秘

以上两型症状混合出现，临床表现具有各类特点。

3 祖国医学对便秘的认识

3.1 关于病名

中医对便秘的认识可以追溯至《黄帝内经》，《黄帝内经·素问》称“后不利”和“大便难”，即是指此病而言。汉·张仲景《伤寒论》称“不大便”， 《金匮要略》［6］有“脾约”之名。唐·孙思邈《备急千金要方》中除提到“大便难”以外，又有“大便不通”之称。宋·朱肱《活人书》载有“大便秘”，此名即与现代中医界习惯上所称的“便秘”很接近。《丹溪心法》有“燥结”之称，虞抟《医学正传》称为“大便燥结”。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》最早提出了“便秘”的病名，并沿用至今。

3.2 对便秘病因病机的认识

关于便秘的病因病机，《素问·厥论》中云“太阴之厥，则腹胀后不利”， 《素问·至真要大论》载“太阴司天，湿淫所胜，……大便难”，认为便秘与脾受寒湿侵袭有关。隋代巢元方的《诸病源候论》指出便秘与三焦、五脏、阴阳、津液均有关系，如《诸病源候论·大便难侯》云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”。在《诸病源候论·大便不通候》篇又云：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕否结，壅塞不通也。”宋代《圣济总录》归纳了便秘的五种原因“风气壅滞，肠胃干涩”、“胃蕴客热”、“下焦虚冷”、“肾虚津耗”、“中有宿食”，扩大了对本病病因的认识。在金元四大家中，李东垣对便秘病因病机的认识对后世影响颇大，其以内伤机制阐发病因病机，不落前人窠臼，独创新义，自成一家。

4 功能性便秘的治疗现状

4.1 西药治疗

泻药，按其作用机制和化学性质可分为4类。①容积性泻药;②刺激性泻药;③润滑性泻药;④润湿性泻药。

4.2 中药治疗

刘绍能等应用便秘复汤治疗功能性便秘效果显著。梁成应用补肾健脾润燥方治疗慢传输性便秘。金锋应用补中益气汤治疗老年功能性便秘的临床疗效较好。

4.3 灌肠疗法

灌肠方法简单易行，直达病所，高浓度作用于肠腔，利于药物的吸收，改善局部排便功能，克服了药物口服所受的胃酸及消化道酶影响，减少药物对胃粘膜的刺激。充分地发挥了药物最佳生物利用度而提高疗效，加之药液在结肠给药器所产生的恒定压力作用下直接刺激肠道神经系统，起到增加神经递质释放，调节肠道运动的治疗效果。

4.4 针灸治疗

汤朝阳取大肠俞、天枢、足三里、支沟、阳陵泉。杨国晶等采用穴位注射加耳穴贴压治疗。吕海平取耳穴大肠、直肠下段、便秘点、内分泌、皮质下、交感为主穴，脾、胃、肝、胆、肾为配穴，治疗便秘。

4.5 推拿疗法

于树海治疗便秘重视背部手法的应用，用掌根推揉背部督脉膀胱经5条线，拇指按揉肝俞、脾俞、大肠俞等穴位，多指拿揉小腿部，配合腹部拿揉法。白端除强调背部手法外，突出了腹部手法的多样性，有叠掌揉腹、颤腹、拿腹、拨腹等手法。汪善金选用单穴天枢施以点揉、指震、拿揉等手法治疗便秘。陶功佩以腹部和背部脊柱两侧手法为主治疗功能性便秘。

4.6 其他疗法

4.6.1 饮食疗法

根据中医辨证的不同证型给予相应的饮食和生活指导护理，较之单纯药物治疗FC的显效率明显升高，复发率明显降低。饮食治疗是最基本也是最简单易行的方法。

4.6.2 运动疗法

每日应保证适当的运动量，这对于长期卧床病人及老年人尤为重要。适当运动可以增加肠道血液循环以增加肠蠕动，还可以锻炼腹肌、盆底肌等排便辅助肌群，使其肌力保持在正常范围内，有利于大便的排出。

4.6.3 手术治疗

我国于1999年讨论制订的《便秘诊治暂行标准》，明确指出：“经过一段时间的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应症，针对病变选择相应的手术方式，有多种病变存在时，应手术解决引起便秘的主要病变，但也要同时解决次要的或继发的病变”。