张素清教授治疗多发性大动脉炎经验
2011-02-11杨国春黄晓莉
马 振 杨国春 黄晓莉
陕西省西安市中医医院(陕西西安710001)
多发性大动脉炎(TA)又称“无脉症”,是累及主动脉及其分支的一种慢性、进行性、非特异性炎症,常引起多发性动脉狭窄和闭塞,出现相应器官及组织供血不足征象。本病多发于40岁以下年轻女性,常见于中国、日本等亚洲国家,病因和发病机制至今尚不明确,目前西医治疗尚无特效方法。张素清教授为陕西省名老中医,临床工作40余年,在治疗TA方面积累了丰富的临证经验。笔者有幸成为其学术继承人,跟师学习。现将其经验总结如下。
1 病因复杂,多肝肾气血不足,脉络瘀滞
中医学无TA病名,根据临床表现看,应属“脉痹”范畴,亦可涉及“眩晕”、“虚损”等。历代文献中,对类似TA所表现的症状,均有较为详细的记载。如《素问·痹症》载 “风寒湿三气杂至,合而为痹也……以夏遇此者为脉痹”;《证之纪要》谓“痹之在脉,则血凝不流”;《金匮要略》曰“血痹……脉自微涩”;《中藏经》言“血痹者……其寸口脉缓,脉结不利,或如断绝是也”;《医学心悟》亦谓“脉伏不出者,寒气闭塞也”、“郁热极深,反见假寒之象,脉涩滞之甚,似伏而非伏也”;《奇效良方》亦指出“脉痹,血道壅塞”。张师认为TA病因多由先天禀赋不足或后天失调,致肝肾气血阴阳不足,脉道不充。外邪风、寒、湿乘虚而入,致瘀血、痰浊内生。本病总属本虚标实之证,本虚指肝肾气血阴阳不足,但以阳气亏虚为其根本,阳气推动血脉无力,瘀血、痰浊、寒湿为标,内外合邪,痰浊瘀血痹阻脉道,使脉道受损,经络阻塞,气血运行不畅,脉络瘀滞发为本病。因受累动脉的部位不同,本病临床表现各异。
2 早期诊断及全面认识本病相当重要
一般实验室检查对TA缺乏特异性,血管造影是TA诊断的金标准,但在疾病早期,病变尚未发展到血管狭窄时,血管造影不能及时发现病变。本病早期确诊较难,无脉前期表现多为非特异性全身症状,如发热、肌肉酸困等,易误诊为风湿热、结核病、心肌炎等。缺血是TA最具特征的临床表现,部分患者就诊时以血管狭窄、组织缺血症状为主,但常以不同部位动脉病变所累及的靶器官症状(尤其是心、脑、肾器官受累症状)为主诉,易误诊为冠心病、脑血管病、高血压病等。
张师经临床总结,认为下列几点对TA诊疗有指导意义。(1)对于青壮年起病的高血压病,首发症状表现为脑梗死、脑出血、心衰的患者,要考虑TA的可能。(2)对于青年女性出现不明原因的发热、乏力、视力减退、眼底改变、胸闷、咯血及关节疼痛等表现时,要考虑TA的可能。(3)对于可疑患者进行全面检查,应注意检查患者双侧桡动脉及足背动脉搏动情况、四肢血压、主动脉及其分支,并检查颈部、锁骨上区、背部、腹部动脉血管杂音,以便早期发现TA,减少漏诊。(4)动脉造影、超声多普勒、ECT等检查可进一步明确诊断。(5)全面认识本病,本病属于累及主动脉及其分支的一种慢性、进行性、非特异性炎症,治疗宜综合治疗,而非针对某一个缺血症状进行单一治疗。
3 治疗重视气血同补,舒经通络,兼补肝肾
根据上述“脉痹”的病因病机,张师拟治疗重在气血同补,兼祛湿舒经活络通脉,补肝肾,自拟温阳通脉汤为基础方灵活加减。张师根据患者气血阴阳的偏衰灵活选方用药,补气药常用太子参、黄芪、白术等;补阴药常用北沙参、石斛、黄精;补血药常用当归、熟地黄、生地黄;补阳药常用巴戟天、淫羊藿、杜仲等。针对舒经通络,张师拟五藤汤,药用鸡血藤、忍冬藤、红藤、海风藤、路路通,并喜用桑枝。桑枝苦、平,归肝经,功效祛风通络,利关节,用于风湿痹痛,四肢拘挛,以其祛风湿、通经络、利关节,性质平和,故寒热证常用,尤以上肢风湿热痹更适用。补肝肾常用桑寄生、怀牛膝等,桑寄生祛风湿兼补肝肾,强筋骨。怀牛膝活血通经,补肝肾,强筋骨。偏寒则用桂枝,桂枝温通经脉,用于寒凝血滞诸痛。根据患者体质偏热,或伴发热、肌肉酸痛、血沉加快等,多系急性炎症活动期,中药以清热解毒、活血化瘀药为主。可选用秦艽、忍冬藤、络石藤、豨莶草等祛风湿清热药。张师在临证时常加用丹参、红花等活血化瘀之品,以增强通络之力。温阳通脉汤方由黄芪、黄精、当归、淫羊藿、红藤、鸡血藤、路路通、怀牛膝、丹参、红花、甘草组成。本方以黄芪、淫羊藿益气温阳为主;当归补血活血通经止痛,黄精补阴,寓阴中求阳,阴血足则脉道充盈,同时助黄芪、当归补气养血;方中黄芪大补脾肺之气,取“气行则血行”之意;路路通祛风通络,红藤,苦平,归大肠经,清热解毒,活血止痛;鸡血藤苦甘温,归肝经,行血补血,调经,舒经活络;怀牛膝,补肝肾活血通经;丹参、红花活血化瘀通络。
4 病案举例
王某,女性,36岁,于2009年2月16日因头晕、视物模糊3年,加重伴心悸1月入院。2006年2月患者因劳累后出现头晕,怕光,上肢酸困乏力,心悸,行走不稳,嗜睡,就诊于山西省临汾市某医院,查颈部血管彩超示:双侧颈动脉多处狭窄;双侧锁骨下动脉多处闭塞(完全);无名动脉狭窄,提示:TA。经住院治疗后症状未见明显好转,此后症状反复发作,经常无明显原因出现四肢发抖(持续30s左右),晕厥5~10s,并经常行走时摔倒,每月3~4次。曾在北京某医院检查,给予强的松、怡开、维脑路通、巴米尔、川芎嗪等治疗,疗效不显。近1月上症加重伴心慌,入院查体:T36℃,P 110次/min,BP 双上肢 0/0mmHg,左下肢 190/100mmHg,右下肢200/90mmHg;中年女性,精神较差,面色淡白,口唇淡暗,颈部双侧可闻及杂音,锁骨下可闻及血管杂音,左较右明显;双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;叩诊心界不大,心率110次/min,律齐,心音低;腹平软,肝脾肋下未及,腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动有力。舌紫暗,苔薄白,双侧桡动脉未触及。心电图示窦性心动过速,ST-T异常改变,重度逆钟向转位。双肾血管彩色超声示双肾大小形态未见异常;双肾各级动脉峰值流速均明显加快,阻力指数增高,加速度时间延长。颈部血管彩超示双侧颈总动脉、颈内大动脉炎;右颈总动脉、颈内动脉、椎动脉峰值流速减低。心脏彩超示主动脉硬化,心动过速;左室舒张期顺应性减低,收缩功能正常;彩色血流未见异常。胸部X片示二尖瓣型心影。血常规示白细胞11.85×109/L,血红蛋白103g/L,ABO 血型“A”型,Rh(+)。血沉 34mm/h。肝功能、肾功能、电解质均未见明显异常。上肢动脉彩超示双侧上肢动脉内中膜增厚,表面毛糙。频谱呈静脉化改变。双侧桡动脉血流速度减慢。下肢动脉彩超示双下肢动脉及双侧髂外动脉声像图未见异常。C反应蛋白2.58mg/dL。四诊合参,中医诊断为脉痹,证属肝肾气血亏虚,脉络瘀滞。西医诊断为TA(头臂动脉型)。治宜温阳益气,舒经活血通脉兼补肝肾祛风湿。组方为黄芪12g,黄精12g,石斛 12g,当归 12g,巴戟天 12g,淫羊藿 12g,生薏苡仁 12g,炒桑枝 12g,路路通 12g,鸡血藤 12g,红藤 12g,怀牛膝 12g,丹参12g,红花10g,稀茜草12g,甘草3g。上方加减治疗6个月后,患者临床不适明显改善,随访半年,病情得到有效控制。