剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠5例分析

徐爱玲 陈初林 刘桂芝

（山西省长治市妇幼保健院，山西 长治 046000）

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠5例分析

徐爱玲 陈初林 刘桂芝

（山西省长治市妇幼保健院，山西 长治 046000）

剖宫产术后；瘢痕子宫；妊娠；甲氨蝶呤；子宫动脉栓塞

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2010年8月山西省长治市妇幼保健院收治子宫瘢痕部位妊娠患者5例，年龄28～40岁，均有剖宫产史，距本次妊娠2～6 年，均有停经史，56～90d。

第1例为“停经77d要求终止妊娠”入院，予口服米非司酮及米索前列醇药物流产，结果阴道大量出血，行清宫术，术中出血汹涌，才考虑到子宫瘢痕部位妊娠，立即在输血抗休克同时行子宫动脉栓塞术，并局部注射甲氨蝶呤（MTX），出血减少，之后监测血人绒毛膜促性腺激素（HCG），每周注射MTX，定期复查彩超，观察局部血流，HCG由20067.57mIU/mL降至 90.96mIU/mL出院，约栓塞后 48d，阴道再次大量出血急诊入院，急行剖腹探查术，术中见子宫下段瘢痕部位棕褐色机化妊娠样组织，探查妊娠组织穿透浆膜，有一个长径为1.5cm破口，行子宫次全切除术。

第2例因停经56d，下腹痛伴阴道出血10余天入院，诊断“葡萄胎”行清宫术，术中未见水泡样组织，出血1500mL，立即输血，注射卡前列素氨丁三醇（欣母沛），出血减少，后复查彩超考虑到子宫瘢痕部位妊娠，但患者私自离院，21d后因阴道大量出血急诊入院，考虑子宫瘢痕部位妊娠，急行剖腹探查术，术中见子宫下段瘢痕部位紫蓝色病灶6cm×4cm×3cm侵及全肌层，未穿透浆膜。行子宫全切术。

第3例停经90d，间断阴道少量出血2个月，下腹痛3d入院。诊断“子宫瘢痕部位妊娠”，先行子宫动脉栓塞术。术中双侧子宫动脉造影，可见子宫动脉增粗，分支血流丰富，孕囊周围血管丰富，分别在双侧子宫动脉内灌注MTX 25mg，用明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，造影复查血流缓慢中断。患者无不适。栓塞术后3h，清宫术，出血汹涌，15min共计出血1500mL，立即行剖腹探查术。术中见子宫12cm×7cm×6cm表面光，子宫下段明显膨大，于子宫瘢痕处切开，见妊娠囊位于切口下方约6cm×5cm×5cm，切口处组织紫黑色，侵及全肌层，行子宫次全切除术。

另外2例患者血HCG 分别为 34280.81mIU/mL、14468.87mIU/mL，入院后行药物保守治疗，肌内注设MTX，并口服米非司酮及宫外孕中药汤剂，监测血HCG，并定期复查彩超观察子宫前壁下段血流信号，2个月余后血HCG下降至正常，未刮宫，出院2个月余，随访无阴道大量出血，月经已恢复正常，彩超提示异常回声已消失。

1.2 诊断

①有剖宫产史。②有停经后阴道出血史。③彩超提示子宫瘢痕部位包块，且血流信号丰富。④宫腔内无妊娠囊。⑤与正常早孕不同，子宫瘢痕部位妊娠妇科检查子宫下段压痛明显。

2 治 疗

2.1 药物保守治疗

肌内注射MTX，并口服米非司酮及宫外孕中药汤剂，监测血HCG，并定期复查彩超观察子宫前壁下段血流信号。MTX是一种抗代谢类抗肿瘤药，干扰DNA合成，抑制肿瘤细胞分裂和增生，妊娠期滋养细胞增生活跃，多处于细胞增殖周期，MTX对其抑制作用较正常细胞敏感，因此可用于异位妊娠及子宫瘢痕部位妊娠的保守治疗。

2.2 子宫动脉栓塞术

经皮股动脉插管栓塞术治疗妇产科大出血疗效良好，可于栓塞术后辅助药物治疗，定期检测血HCG，子宫前壁下段血流信号。不要急于行清宫术，我们终结第3例失败原因为可能为过早的行清宫术。

3 讨 论

既往子宫瘢痕部位妊娠很少见，是因为剖宫产率很低，近年来，随着剖宫产率不断升高，该病也有上升趋势，其原因多为子宫切口愈合不良，手术切口缝合过密、过松。预防应严格掌握剖宫产指征，改进子宫切口缝合方法。

子宫瘢痕部位妊娠是剖宫产术远期严重并发症，发病率低，认识不足，常常误诊为“宫内早孕、稽留流产、葡萄胎”，而行人流术或清宫术，发生大出血。第1、2例病例均属认识不足，入院未及时考虑到该病，行人流术及清宫术，术中大出血。之后总结经验，增加了对该病的认识，第3例病例入院及时诊断，先行子宫动脉栓塞术，再行清宫术仍发生大出血，而行子宫切除术。第4、5病例采用药物保守治疗获得成功，但药物保守治疗时间长，需要反复复查血HCG及彩超，同时也可能保守治疗失败后行手术治疗，要向患者及家属详细交待病情，争得他们的理解与配合，提高保守治疗成功率。

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1671-8194（2011）03-0129-02