颅内破裂动脉瘤的外科治疗研究

吴新忠（综述） 周志武*（审校）

（延安大学附属医院神经外科二病区，陕西 延安 716000）

颅内破裂动脉瘤的外科治疗研究

吴新忠（综述） 周志武*（审校）

（延安大学附属医院神经外科二病区，陕西 延安 716000）

动脉瘤破裂出血常致患者残废或死亡，动脉瘤再次破裂出血是致患者死亡、残疾的重要原因。颅内破裂动脉瘤的病因治疗，目前主要有血管内栓塞和显微外科手术夹闭两种方法。关于这两种方法的临床研究已很多，但在许多方面还存在争议。

颅内破裂动脉瘤；手术时机；手术方式

传统观点认为脑动脉瘤破裂早期因蛛网膜下腔出血（SAH）、颅内血肿、脑水肿、脑血管痉挛、颅内高压等，术中分离暴露困难，手术难度大、风险高，主张保守治疗，待病情稳定后再行晚期手术。现多主张早期治疗颅内破裂动脉瘤。现就动脉瘤破裂出血治疗的血管内栓塞和显微外科手术夹闭手术方式优缺点，手术时机综述如下。

1 手术方式

1.1 颅内破裂动脉瘤血管内栓塞治疗

血管内栓塞治疗颅内破裂性动脉瘤是安全有效的治疗手段[1]。颅内动脉瘤早期栓塞的优点是：①不受颅内压增高和脑肿胀等影响，术中可使用球囊扩张血管，术后早期行腰椎穿刺清除蛛网膜下腔血液，减少脑血管痉挛的发生。②创伤小、恢复快等优点。③弹簧圈栓塞破裂的微小动脉瘤是切实可行的[2]。④早期手术的适应证明显好于开颅动脉瘤夹闭术，可极大的降低病死率和致残率[3]。栓塞的缺点是：①血管内栓塞有治疗后再出血、再通的危险[4]。再出血多发生在术后早期，第1年的再出血率为1.8%～2.6%，1年后罕见[5]。Ferns等[6]对弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的研究表明，次全栓塞率29.5%，不全栓塞率8.2%，随访4.7～38个月，再通率20.8%。②新型材料Hydro-Coils等对防止再通有一定的作用，但有无菌性脑膜炎及脑积水的并发症[7]。③术中可导致动脉瘤破裂，常可致残致死，一所大规模医疗中心2005年报道其术中破裂率为1%，与此相关的致残率为17%[8]。

1.2 显微外科手术夹闭

颅内破裂动脉瘤的显微手术治疗优点是：①术中可以充分打开侧裂池、颈动脉池等，尽可能清除蛛网膜下腔积血，去除导致脑血管痉挛的氧合血红蛋白及血管活性物质，有效防止术后脑血管痉挛。②手术清除脑底诸池的积血，视术中情况行终板造瘘，有效防止术后脑积水的发生。③可以行减压术，有效防止高颅压致脑疝造成患者病情加重。缺点是：①手术创伤较大。②手术风险较大，分离、牵拉、临时阻断载瘤动脉等，可引起脑血管痉挛致脑缺血，甚至发生脑梗死。③显微手术后患者的生活不能自理或死亡的相对和绝对危险性较血管内治疗分别高22.6%和6.9%。

2 手术时机

2.1 颅内破裂动脉瘤血管内栓塞治疗时机

①对于破裂动脉瘤血管内治疗时机目前多主张在早期、超早期进行，“超早期”是指在动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血后24h内进行[9]。②破裂性动脉瘤早期很少发生脑血管痉挛，栓塞后及早处理SAH可以防治随后可能发生的并发症[10]，出血后早期对动脉瘤进行栓塞较为理想。

2.2 显微外科手术夹闭手术时机

颅内动脉瘤破裂后“最佳手术时机”的问题还存在争议。①对于Hunt-Hess分级Ⅰ级，年龄较轻患者，或已有脑疝先兆，危及生命的动脉瘤破裂患者可考虑早期手术治疗，而对于Hunt-Hess分级Ⅱ～Ⅳ级，年龄大，合并症多，或动脉瘤较大（直径＞1.5cm）的患者应尽量先让病情稳定和充分的术前准备后再行手术治疗，可明显降低手术风险[11]。②Santana 等[12]提出术前Hunt-Hess分级≤Ⅲ级，颅脑情况良好，直经＜15mm 的多发动脉瘤可行Ⅰ期手术全部夹闭。Hunt-Hess分级较差、合并症较多的患者可分次处理。③Jian-Wei等[13]超早期（24h内）手术可以避免早期颅内动脉瘤的再出血，Hunt-Hess分级 Ⅳ～Ⅴ的破裂动脉瘤可以选择超早期手术。④Nieuwkamp[14]等报道无论患者Hunt-Hess分级如何，接受早期手术治疗患者预后均不亚于同级别保守治疗者。

3 展 望

综上所述，对于颅内破裂动脉瘤治疗，两种方法各有利弊，手术时机各家报道也不完全一致，今后需要解决的问题是脑出血手术治疗的最佳时机;不同颅内破裂动脉瘤患者哪一种手术方法更为有效等。

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R651.1

A

1671-8194（2011）03-0052-02

*通讯作者