肿瘤放射治疗学临床实习带教的体会

李金利 周菊英

（苏州大学附属第一医院肿瘤放疗科，江苏 苏州 215006）

肿瘤放射治疗学临床实习带教的体会

李金利 周菊英*

（苏州大学附属第一医院肿瘤放疗科，江苏 苏州 215006）

肿瘤放射性；临床实习

放射治疗是治疗恶性肿瘤的手段之一，它和外科肿瘤学（手术治疗），内科肿瘤学（化学治疗）组成了恶性肿瘤治疗的主要手段。自20世纪30年代建立了物理剂量——伦琴（r），50年代制造了钴-60远距离治疗机，放射治疗逐渐形成了独立的学科。近10年来在该领域开展了立体定向放射外科，三维适形放射治疗，调强放射治疗等，放射治疗有了飞跃的发展。肿瘤放射治疗学科是一个临床学科，肿瘤放射治疗医师和肿瘤外科医师及肿瘤内科医师一样，是一位临床医师，中国医科院肿瘤医院的吴恒兴和谷铣之教授早在20世纪60年代就提出肿瘤放疗医师作为临床医师必须亲自询问病史、检查病人、申请所需的X线检查、化验，必要时亲自做活体组织检查，独立作出诊断，确定治疗原则，制定放射治疗方案。因此临床肿瘤放疗医师的培养同其他学科一样也是一个任重而道远的过程，我校肿瘤放射治疗的本科教学在国内开展较早，至今已有30多年的历史，培养了众多的肿瘤放疗专家。然而在教学中将系统的肿瘤放疗知识包括放射物理学、放射生物学、全身各个系统的肿瘤放疗技术等在短短一学期中全部灌输给学生，无论是对学生还是对授课教师都是一种考验。学生往往觉得很深奥，认为知识抽象，难以理解，教师也觉得涉及如此广的学科既要给学生理清讲透又要避免“填鸭式”教学确实难度较大，基于此，肿瘤放射治疗学的临床实习教学就显得尤为重要[1-5]。我们结合近几年的临床实习带教实践，总结带教过程中的经验及遇到的问题，对肿瘤放射治疗学临床实习带教谈一些思考和体会。

1 制定合理的临床实习教学目标与计划

古语说“凡事预则立，不预则废”，成功学上也反复强调，制定目标是成功的第一步，有了目标就有了前进的方向和动力，可见制定目标是何等的重要。在工作学习中同样如此，肿瘤放射治疗学临床实习教学目标是使学生掌握放射治疗这门学科的基本理论、基本知识和基本技能，培养学生的临床思维能力和实际工作能力，使其能够达到肿瘤放疗科低年资住院医师的水平。目标有了，计划也同样重要。放射治疗专业五年本科临床实习时间共24周，在实习的前两周，我们要求学生尽快熟悉和适应放疗科整个工作环境和工作流程，包括诊察室，病房，定位机房，物理室，计划室，加速器机房以及护理办，了解各个部门的功能和为患者治疗的前后顺序。接下来20周学生就要全面融入临床，与带教老师一起直接接触患者，通过适当分配部分床位给学生，让他们扮演床位医生的角色，在带教老师的协助下负责到底。从患者入院为其制作模具，行模拟定位CT，影像采集，勾画靶区，制定TPS计划，放疗处方校正，到住院期间的三级查房、医嘱管理、病历抒写、放疗前的沟通，放疗后不良反应的观察与处理以及经常能遇到的如深静脉穿刺、胸穿、腹穿、骨穿等基本操作都是要在每日的临床实际工作中循序渐进的指导并教给学生的，并在此过程中慢慢培养学生独立思考，分析问题和应急处理的能力。最后两周着重总结复习和出科考核。从几个月来科室接收的患者类型，肿瘤期别，治疗方案和不良反应做一归纳总结，以便复习识记、加深印象，将常见肿瘤的放射治疗原则、放疗适应症和放疗技术与剂量提炼出来，作为出科考核的标准，这样学生在短暂的实习中就能够分清主次，重点掌握放射治疗最基本的知识，为将来走上工作岗位打下较为坚实的基础。

2 基础理论知识与临床应用紧密结合

学生在课堂上接受了基础理论知识的系统学习，内容比较多，可能一时间消化理解不了，或者只是机械的记住了一些条条框框，比如鼻咽癌患者的三大症状、七大体征、宫颈癌放疗的适应症、放射性皮炎的分级等等。虽然都是临床上经常碰到的，但对没有进入临床的学生而言还是很抽象、很费解的，这就要求基础理论知识要与临床实践紧密结合起来。学生在临床实习过程中会遇到很多病例，看到很多典型的症状体征，然后帮助他们回想在课堂上学到的相关内容，回忆不上的就立刻拿出教材来翻翻看，将自己看到的与书上讲的一一比对，这样学生既能够对书本上的理论知识有一个形象、深刻的理解掌握，又可以对那些临床上不典型病例有一个理论上的补充和描述。有理论有实践，学生可以在较短时间尽快掌握住更多的知识。从以往的学生反馈中我们体会到，虽然大家都懂得这个道理并且一直在倡导理论联系实际，但真正做到了，确实有它的独到之处。

3 引入PBL教学模式，注重临床思维能力的培养

PBL（problem based learning）即以“问题为基础的学习”，最初是由美国神经病学教授Dr.Howard Barrows于1969年在加拿大的麦克马斯特大学医学院首先实施的一种教学模式。该教学模式与传统教学方法相比较，在促进学生学习兴趣、发挥学生主观能动性，提高学生临床思维能力等方面具有较大的优越性。20世纪90年代后，全美半数以上医学院已采用了PBL教学模式，近年来我国也有部分医学院校开始试行PBL教学。在肿瘤放射治疗学临床实习中，我们引入PBL模式，在带教前选择典型病例并设置问题，如鼻咽癌的典型症状有哪些，非小细胞肺癌的放疗原则是什么，放射性直肠炎的处理措施包括哪些等等，要求学生查阅相关资料，带着问题进行思考和实践，并经实习小组讨论分析，在查房时由学生交出答案，带教老师给予补充和总结，同时围绕相关问题对国内外的最新研究进展加以引申，归纳，让学生在这种主动学习的过程中充分发挥自己的主观能动性，从而激发求知的欲望、找到求知的乐趣。这样使得学生对本学科基本知识的理解和记忆变得简单、牢固，更有效的拓宽了学生的知识面和思维空间，在很大程度上培养了学生的临床思维能力和逻辑思维能力。

4 利用PACS和TPS系统，提高学生阅读影像资料和放疗计划设计的能力

PACS系统（picture archiving＆communication system），即医学影像的存储和传输系统，TPS系统（treatment plan system），治疗计划系统，是我科为肿瘤患者勾画靶区、制定放疗计划和放疗处方校正的一套计算机系统，随着适形与调强放疗技术的广泛开展，肿瘤放疗学与影像学的联系越来越密切，不仅仅是诊断所需，在放疗计划的设计与制定中根本无法与影像学资料脱离。这两个系统在我科可授权进入并分享所有本院患者的影像资料包括X线诊断、数字减影血管造影、CT、核磁共振（MRI）和核素显像等和本科所有应用适形与调强放疗的靶区勾画和计划设计。实习生输入密码可以直接进入这两个系统，获取所需的影像资料和计划设计资料，在带教过程中充分利用此技术手段，从普通典型的切面图到动态的二维、三维图像，静动结合，形象逼真，能将抽象的医学理论直观、生动的展示给学生，大大提高了学生的理解记忆速度，不懂之处，学生可自行进入系统，反复查看、思考，还可以搜索医院所有相同疾病的影像资料，一起汇总，比较，这样即巩固了以往所学的影像学理论知识，又快速提高了阅片和推断能力，真正体现了“科学技术是第一生产力”的作用。

5 读书报告与专题讲座交相辉映

临床实习是从学校到工作岗位的过渡阶段，是从医学生到医生的实战演习，为了加深实习生对肿瘤放疗学理论知识的理解和运用，同时也为了提高他们文献检索、幻灯制作和登台演讲的能力，我们带教老师组采取读书报告与专题讲座的方式，教学相长，共同学习。读书报告是根据实习进度为每位实习生确定一个主题，比如乳腺癌的内分泌治疗、直肠癌的术前放疗、中枢系统白血病全脑全脊髓放疗的剂量要求等等，针对该主题让学生去查阅相关中英文文献，然后选取一到两篇仔细理解，深入研究，将文章内容加以有序梳理，寻找作者观点及论证论据，然后制作PPT。而专题讲座的主题与读书报告相似，只是知识的获取需要更广泛，对各家观点加以总结归纳，提炼核心观点和有力论据，治疗效果已经确实肯定，带有指南的性质，当然也可以将国内外对某种肿瘤的治疗方案用自己的语言和形式表现出来，同样制作PPT。制作完成后交与带教老师做初步指导、完善，并安排时间开展读书报告与专题讲座会，一般一周一次，会议邀请本专业副高级以上老师参加，会后由他们对实习生的报告和讲座给予指导点评、总结奖励。几届带教下来，学生和老师对这样的形式反响都很好。因为开展读书报告和专题讲座可以明显提高实习生查阅文献、撰写论文的能力，还可以提高实习生语言表达和现场沟通的能力，同时激发了他们的学习兴趣，使他们能够独立思考、开阔思路，对知识真正做到学以致用、融会贯通。此种模式对于培养应用型、创新型医学人才具有重要意义，是对传统医学生培养模式的有益补充。

6 结 语

临床医学是一门实践性很强的学科，随着肿瘤发病率的逐年增加和放疗设备的日新月异，肿瘤放疗学在近十几年中发展十分迅速，但抗肿瘤治疗仍然是一项长期而又曲折的道路。能否让学生对这门学科产生兴趣，并肩负使命感，实习阶段教师的培养和引导至关重要。传统的思维模式及教学方法已不能适应飞速发展的医学教育，所以迫切需要尝试一些新的教学方法。我们在多年的临床带教工作中获得了一点经验和体会，也尝试了一些先进的教学方法与技巧，其根本目的就是在短短的几个月的时间内，充分调动起学生的积极性、能动性，培养他们对肿瘤治疗学的兴趣，让他们学有所得，学有所乐，学有所用，注重学生全面素质和综合能力的提高。这样，不仅仅是提高了肿瘤放疗学的教学质量，更重要的是他们会因此而获益终生。

[1]卢明芹,陈永平,李骥,等.医学实习生角色定位及提高临床教学质量之对策[J].中国高等医学教育,2009(8):106-107.

[2]汪谢丹,沈新明,吴刚.PBL教学促进学生外科临床思维能力的培养[J].山西医科大学学报:基础医学教育版,2009,11(5):605-608.

[3]Cohen-schotanus J,Muijtjens AM,Sch nrock-Adema J,et al.Effects of conventional and problem-basel learning on clinical and general competencies and career development [J].Med educ,2008,42(3):256-265.

[4]蒋敏,顾国浩,史进方.读书报告会——检验医学专业实习生培养的再教育[J].苏州大学学报(医学版)教学•管理,2010,30(2):168-169.

[5]李拔森,朱涤朝,邓明.PACS系统在《医学影像学》教学中的应用及其优势[J].湖北民族学院学报:医学版,2010,27(2):77.

R73

A

1671-8194（2011）35-0486-02

*通讯作者