我国结核分枝杆菌检验的机遇与挑战

孙菊梅

（甘肃省卓尼县人民医院，甘肃 卓尼 747600）

1 我国结核病的现状与挑战

世界卫生组织于2010年10月13日发布一项行动计划《 2011-2015遏制结核病全球计划 》，旨在今后五年内遏制结核病在全球的蔓延，力争实现减少结核病死亡人数进而根除结核病的目标。

中国是全球22个结核病高发国之一，西太平洋地区70%的结核患者在中国。据卫生部调查显示，全国约有5.5亿人感染结核菌，现有活动性肺结核患者450万，其中具有传染性的患者150万，每年新增结核病患者约130万。中国80%的患者分布在农村，75%的患者为青壮年。我国一年死于结核病的人数达到13 万，与死于交通事故的人数相当。但这是一种“被忽视的疾病”，媒体与公众对于如何防治结核病仍显漠然。

一个未经治疗排菌的活动性肺结核患者在一年内可以传染15～20人。如果不采取有力的措施，我国每年可使2000万～3000万人受感染，新发生200-300万新患者。10年内将有2-3亿人受结核菌感染，使2000万～3000万人发病。结核病已超过了一般卫生健康概念，成为阻碍社会发展的一个复杂的社会经济问题。没有任何一种疾病像结核病那样更直接地损害家庭、社会和国家的经济发展[1]。

2 我国结核分枝杆菌筛查检测的机遇与现况

结核病控制作为我国疾控重点工作之一，已列入国家十一五规划。此外，中国也加入了联合国的千年发展目标（MDG），力争到2015年降低50%的结核病患病率和死亡率，到2050年消除做为公共卫生问题的结核病。要实现这个伟大的目标，结核病的检测和防治是关键。但如何有效的检测呢？

长期以来，结核病的实验室诊断主要依赖细菌学涂片和培养检查。由于方法所限，严重影响了结核病的及时诊断。因此，多年来国内外学者一直在寻找快速、敏感、特异、简便的实验室诊断方法。随着医学技术的发展以及分子生物学技术的进步，陆续推出了快速培养法、噬菌体裂解试验、结核杆菌L型检查、免疫学诊断（结核抗体测定、结核抗原测定、循环免疫复合物测定）、分子生物学诊断（核酸探针、聚各酶链反应、DNA序列测定、基因芯片技术）等结核分枝杆菌诊断方法。结核病的实验室诊断方法取得了较大进步，一些新的实验室诊断技术已在我国得以应用。各种方法的优劣势都比较明显，在实际应用中也还存在一些问题[2]。

在现有的医疗水平和经济状况下，国家对结核病的资金投入和防治力度不断加强，但防治的瓶颈在于缺少一种经济、简便、灵敏、准确的快速筛查手段进行鉴别，严重阻碍后续治疗工作的顺利开展。根据估算，全国每年新增的结核患者约130万，但筛查出来并确诊的不到30万人，检出率仅有20%左右。当然要评价一种新的诊断技术需长期、大量的实验研究和临床验证。只有从不同角度、不同层次来分析存在的问题，并予以足够的重视，制定标准化试剂、规范化操作、界定临床含义与使用价值，从而使这些技术更好地为我国的结核病诊断服务。可以相信，随着新世纪科学技术的飞速发展，简便、快速、灵敏、特异的实验诊断新技术将会不断出现，必将成为结核病检测、防疫工作的利器，为我们实现消除结核病的目标打下坚实的基础。但是，因为具有直观、简便、价廉等优点，常规细菌学检查方法仍将是结核病快速筛查的重要手段[3]。

3 当前检测结核病的基本方法

涂片和培养是结核病最基本的细菌学检查方法。痰涂片检查不仅可以明确结核传染源，而且十分经济，符合我国国情。涂片的优点是①简便：技术要求低，不需特殊仪器设备；②快速：当天可得出结果；③价廉：所耗材料价格低廉。涂片的缺点是①敏感性低，通常需5000～10000条菌/mL才能够得到阳性结果；②特异性差，各种分支杆菌均可着色，需要进一步鉴定是否为结核分支杆菌；③无法区别死菌与活菌。培养法的灵敏度略高于涂片法，并是鉴定活菌的可靠方法，还可进一步进行菌种鉴定和药敏试验，被誉为诊断结核病的“黄金标准”。但常规罗氏培养基培养时间长，需4～8周才能出结果，而且阳性率也只有30%～40%；同时各种分支杆菌均可生长，需结合菌种鉴定才可确定是否为结核分支杆菌。由于传统涂片法和培养法的阳性检出率偏低，致使大量结核患者漏诊或误诊，严重影响了临床诊治的需要。

20世纪70年代诞生的分枝杆菌快速培养、药敏检测技术是一种新的结核病细菌学检查方法。可显著缩短培养时间（涂阳病例平均阳性天数9～14d），药敏试验只需5～7d，同时阳性检出率约提高10%，且操作简便、自动化强，还可进行快速菌型鉴定。但存在的主要问题是液体培养基中无法观察菌落形态，且污染率高于罗氏培养，并且仪器与试剂价格较贵、有放射性污染，故难以全面推广应用[4]。

4 有效解决结核病检测的探索

根据中国的国情，要同时满足基层医疗卫生机构的推广以及全国结核防疫、控制体系的完善两项需求，涂片法仍然是最适合的结核病实验室诊断方法。涂片检查主要有齐-尼抗酸染色法及金胺O荧光检测法。齐-尼抗酸染色法特异性低，样本不易观察，检测时间长，工作量大，检出率低；金胺O荧光检测法显微镜价格昂贵，操作复杂，对检验人员的素质及实验室环境要求较高。不论是传统抗酸染色法还是传统荧光染色法，痰涂片的染色时间都在20分钟左右，在空气中暴露的时间过长，增加了临床检验人员被传染的风险，并降低了工作效率。如何将传统抗酸染色法的低成本和荧光法的快速、高效结核起来，并有效的缩短制片时间，开发出一套全新的痰涂片检查方法，成为一个迫在眉睫的课题[5]。

要解决这个问题，必须满足四点要求：经济、快速、便捷、可靠。①经济：中国作为世界第一的人口大国，同时结核病患患者数也高居世界第二，其中80%的病患都在农村。为满足基层医疗卫生机构推广的需要，仪器成本要低。②快速：由于基层实验室环境的限制，为有效的降低结核杆菌传染的可能性，保护检验人员的身体健康，必须有效的缩短痰涂片的染色制片时间。同时，由于荧光法快速、高效的特点，最好应用荧光技术。③便捷：由于基层人员素质的限制，如果仪器的操作、维护过于复杂，性能再优越的仪器也很难被充分利用起来。所以，需要仪器的操作、维护简单，而且环境的适应能力要强。④可靠：涂片检查法的结果是传染性结核病的重要诊断指标，同时也是结核病疫情流行病学统计的重要依据，所以仪器要稳定，检查结果要准确可靠。

结核分枝杆菌快速荧光检验技术的发展和成熟，必将成为推进结核病快速筛查和防治工作的开路先锋，为消除结核病这一公共卫生问题和社会经济问题做出卓越的贡献。

[1]中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程[M].3版.南京:东南大学出版社,2006:791-798.

[2]杨顺利,范梦柏,张吉平.结核菌培养方法对照与效果分析[J].中国药物与临床,2007,7(1):10.

[3]叶林德.肺结核患者痰液性状对检测结果的影响[J].浙江预防医学,2002,14(7):80.

[4]张翊,卢建平,叶淼.四种结核分枝杆菌检测方法的临床应用评价[J].中国防痨杂志,2006,28(1):14-17.

[5]陈红兵,周志红,贺润年,等.荧光定量PCR技术在结核杆菌检测中的应用[J].实用医学杂志,2008,24(21):3 765-3 767.