外科营养支持与护理

黄艳清

（江西省萍乡市第二人民医院普外科，江西 萍乡 337000）

食物含有人体所需的各种营养物质，机体通过胃肠道等消化器官对各种食物进行有序的消化，吸收其中的营养，供机体新陈代谢和生命活动之用。近年的研究提示，人体的消化系统功能非常复杂，远非仅是食物的消化，吸收，它还参与机体的代谢，具有内分泌和免疫等重要功能。对于不能正常进食的患者，采用肠内营养或肠外营养能有效地维持患者的营养状态，提高危重患者的救治成功率[1]。外科疾病本身常常造成进食困难或不能进食，如肠道梗阻，还有营养不良、严重感染、消化道瘘、大面积烧伤，大手术术后的患者等都是营养支持的对象[2]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集萍乡市第二人民医院外科2010年1月至2010年12月20例住院患者，其中男12例，女8例。年龄在40～80岁，平均年龄在65岁。急性重症胰腺炎3例，营养不良者5例，严重感染者2例，胃肠道术后患者10例。

1.2 方法

1.2.1 评估患者营养状态

主要根据病前营养状态、年龄、疾病持续时间、严重程度、手术创伤的大小和估计可能恢复进食的时间等确定。同样的疾病因年龄、疾病持续时间的不同需要营养支持的程度不同。

1.2.2 营养疗法的实施

有些患者虽经手术或创伤，但一般情况较好，可以迅速恢复。也有的患者病情处于严重休克或电解质紊乱时需纠正休克、电解质紊乱后，再视病情而定。确定为晚期肿瘤广泛转移时，应视病情需要选择不同于急性病的营养支持。营养疗法分胃肠道营养支持和全胃肠外营养支持两种途径。

1.2.2.1 经胃肠道营养支持

只要肠道有功能，尽量肠内营养支持。如无禁忌，应以口服为主，如不能口服，可用管饲（鼻胃管、鼻十二指肠空肠管、胃造瘘、空肠造瘘）。管饲营养液的配制：①液化饮食：将多种自然食物，如牛奶、鸡蛋、豆类、谷物、蔬菜等，混合成半液体状膳食，属于有渣自然饮食。适用于消化、吸收功能正常的慢性长期卧床患者[3]。②要素饮食：人工配制的各种分子水平的营养成分，包括各种氨基酸、脂肪、糖类、无机盐类、矿物质和维生素的混合物，属无渣饮食。适用于胃肠道消化功能丧失而仍有吸收能力的[4]。

1.2.2.2 全胃肠外营养支持

口服或管饲有困难、消化与吸收功能障碍的患者，用静脉途径输入生理需要的全部营养要素。其途径有，①周围静脉：适宜营养支持在2周以内或因肠内营养不能满足需要同时辅以静脉营养的患者。②中心静脉：估计患者3周内不能应用肠内营养的患者，可连续滴注。

2 护 理

2.1 胃肠内营养患者的护理

2.1.1 应当日使用当日配制，配制过程需严格无菌，在洁净台内完成，避免营养液污染，配置好的营养液，可装在3L输液袋内，置于4℃冰箱保存，并于24h用完。使用前1～2h取出，在室温下使用。

2.1.2 保持滴注液温度在38～40℃。由小量、低浓度，低速度开始输注，浓度由12%渐增至25%，滴速由40mL／h开始，如无不适渐增至120mL／h并尽量采用连续滴注法。

2.1.3 滴注时取半卧位，管饲导管保持通畅，每日2次冲洗导管。导管每3～5d更换1次，营养液盛器及接管每日更换。

2.1.4 保持口腔、鼻腔或胃肠造口管处清洁。

2.1.5 观察生命体征，记录24h出入量。定时测定血糖、尿糖、血尿素氮、白蛋白、血清电解质及体质量等，注意并发症。

2.1.6 如发现有胃潴留，应暂停灌注，防止呕吐后导致误吸和吸入性肺炎。

2.1.7 观察有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，并找出原因，予以解决[5]。

2.2 全胃肠外营养护理

2.2.1 营养液在无菌环境下配制，存于4℃冰箱内，如超24h不宜应用。

2.2.2 必须遵守无菌操作，每日取营养液做细菌培养。与静脉导管相接的输液管及输液瓶每日更换1次。

2.2.3 静脉导管护理

置管前：做好心理护理，置管区的皮肤准备，备好置管器械、输液管和麻药。置管时：选择好置管静脉，安置合适体位；常规消毒皮肤；穿刺时，观察患者反应，指导患者憋住呼吸；置管成功后连接输液管，固定外接管；穿刺局部消毒，无菌敷料严密包扎。

置管后：①告知患者和亲属注意事项；密切观察生命体征及与置管有关的并发症。②静脉导管穿刺点用纱布覆盖者，每日换药1次；观察局部有无红肿、导管有无脱出或进入、缝线有无松脱；当治疗完成、导管堵塞或疑有感染时，应及时拔管，剪下导管末端送细菌培养；中心静脉导管只供静脉营养用，不得在此抽血、给药、输血或血浆等，以防止污染。不经导管取标本或测中心静脉压，以免导管脱落或堵塞。③输注时应勤观察，严防空气进入输液系统，最好用输液泵，按计划恒速输入。④终端过滤器在使用前应检查是否完好，24～48h更换一次输液管及终端过滤器，并将导管中的残留液送细菌培养。

2.2.4 保持24h连续滴注，防液体中断、走空或接管脱落，以免造成空气栓塞，如非连续输注，静脉导管可用肝素帽封管。

2.2.5 静脉营养前：检查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、血糖及血脂等。输注中：观察生命体征，尤其注意体温的变化，以及早发现导管感染性并发症；定时或定期测定血电解质、肝肾功能、血糖、血气分析、氮平衡、体质量等；记录出入量。

2.2.6 经常巡视：注意调整滴注速度，一般从60mL／h开始，次日80mL／h，第3日100mL／h，并注意患者反应，从低浓度开始，一般从15%～20%开始渐增浓度。

2.2.7 注意并发症的发生：如有水胸、气胸、空气栓塞、心脏穿孔等，观察患者呼吸状况；如有寒战、高热、精神状态不佳等，应考虑导管败血症。

2.2.8 代谢障碍：低血糖症、高血糖症、低磷血症等[6]。

近年来，营养支持在临床上已被广泛使用。在应用过程中，我们必须严格遵守无菌技术原则，杜绝并发症的发生，有效的改善患者的营养状态。优秀的护理工作在营养支持治疗中起着举足轻重的作用，是患者康复的重要保证。

[1]李宁,于健春.临床肠内及置管新进展[J].中华医学电子音像出版社,2009.

[2]顾沛.外科护理学(二)[M].上海:上海科学技术出版社,2002:34-45.

[3]葛可佑.中国营养科学全书[M].北京:人民卫生出版社,2004:240.

[4]凌文华.营养与食品卫生学[M].北京:人民卫生出版社,2000.

[5]徐鹏远,谭晶,徐世才,等.腹部手术患者早期少量肠道喂养的临床研究[J].中国临床营养杂志,2000,8(2):107-108.

[6]曹伟新.临床营养新概念与新技术[M].北京:人民军医出版社,2002:20.