附子的毒性与临床应用

黎 明

（湖南省宁乡县人民医院，湖南 长沙 410600）

附子为毛莨科植物乌头的旁生块根。味辛甘，性热，有毒，入心脾肾经，具有回阳补火、散寒除湿的功效。主治阴盛格阳，大汗亡阳，吐利厥逆，心腹冷痛，脾泄冷痢，脚气水肿，小儿慢惊，风寒湿痹，踒躄拘挛，阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾[1]。附子始载于《神农本草经》，被称为“回阳救逆第一品药”。现代有些临床医生因其“有毒”、“有大毒”，常不用或用量不大，不能发挥其作用。 本文就附子的毒性及其临床应用做一探讨。

1 附子的毒性

附子主要含次乌头碱、乌头碱、新乌头碱、塔拉胺、、川乌碱甲、川乌碱乙等多种生物碱，其主要毒性成分为乌头碱，乌头碱对神经和心脏都有损害，其途径一是兴奋迷走神经，临床症状表现为唇口手足发麻，恶心，呕吐，运动不灵，面白肢冷，痛觉减退，胸闷心慌，呼吸困难，消化道有烧灼感，烦躁不安，心悸，间有抽搐、昏迷、急性心源性脑缺血综合征，突发性死亡等乌头碱中毒症状等; 二是直接对心脏的毒性作用，最为突出体征为心律失常，心电图主要改变有室上性及室性期前收缩、心动过速、房室传导阻滞等。

2 附子的临床应用

附子虽有毒性，作为回阳救逆，散寒止痛的要药，临床应用广泛，适用于阳气虚衰之畏寒肢冷，慢心动过缓，慢性心力衰竭，慢性低血压，休克，慢性肾病，甲状腺功能减退，性功能减退，水肿，慢性肠炎，稀泡沫痰，尿清，便溏，慢性前列腺肥大，慢性腰肌劳损等病证[1]。附子的主要药理作用是乌头类药物的生物碱还有镇痛作用，其镇痛机制不同于吗啡，与解热镇痛药相似。附子煎剂有明显的强心作用，熟附片强心作用较强，煎煮愈久，强心作用愈显著，毒性越低，其强心作用与其含乌药碱有密切关系；附子煎剂还有抗炎作用，它的抗炎作用是通过兴奋垂体—肾上腺皮质所致。附子制剂及其有效成分经实验证明还有降血脂、镇痛、抗寒冷和提高对缺氧的耐受力等作用。掌握合理的方法制约附子的毒性，可发挥其强心、抗心律失常、扩张血管、抗炎止痛、抗肿瘤、抗衰老等疗效。用于以上疾病的治疗，功专效捷。

3 降低附子毒性，临床合理运用

临床及实验研究证明附子如何在临床应用中既保证其疗效，又尽可能降低其毒性反应，是附子应用的关键问题。影响附子毒性的因素是多方面的：附子的毒性与 煎煮时间、给药剂量、炮制方法、 适应病症、配伍应用、以及注意患者的禀赋体质、季节区域及服药方法等因素密切相关[2]。要减少附子的毒性反应，除严格依据中医附子的适应症使用之外，常用的减毒方法有以下几种：

3.1 掌握煎煮时间

附子在较长时间的浸泡和煎煮过程中，剧毒性的乌头碱容易被水解成毒性较小乃至很小的苯甲酰乌头胺和乌头胺。久煎后能降低毒性，而对其药理作用并无影响，所以一般入汤剂应先煎30～60min，也有报道称煎药时间长达240min，因此煎药时间越长，毒性越小，但亦应避免药效成分也因久煎而有所流失。

3.2 把握给药剂量

附子能否充分发挥治疗作用又不引发中毒反应，与用量大小密切相关，一般用量越大，毒性越大。附子的常规剂量为《药典》规定的3～15g，若因治疗需要可用至15～30g，所以使用附子，一是要从小剂量开始，逐渐加大，不可盲目的一次加大剂量。长期服用会导致积蓄慢性中毒，也应高度重视。

3.3 严控炮制方法

附子虽有大毒，但通过炮制可以改变其性能，生附子通过炮制，使毒性降低，安全性增强，便于内服，并且利于储存。现代主要的炮制方法有盐制、漂制、蒸制、煮制、砂炒等。附子经不同的炮制方法，有盐附子、制附片、熟附片、黑附块、淡附片等之名，使用品种以熟附子（包括制附子、盐附子、淡附子、黑顺片）为最多[3]，在炮制过程中，需把好药品质量关，选用质优品种。依法炮制，合理的采用科学炮制程序和工艺，把握好炮制时间、辅料、方法，使其毒性成分乌头碱含量与未经炮制者相比大为降低 故附子须经严格炮制后方可入药。

3.4 弄清适应病证

辨证论治是中医治疗疾病的基本原则，以中药之偏性对其进行纠正的过程。附子的临床应用的中医证型，常以阳虚证为主，应用附子以脉象微细或沉迟，舌质淡胖，苔白滑腻，口淡不渴，肢冷畏寒，腰膝酸冷，大便溏泄，小便清长为指征。现脉实数或洪大、大便热结、高热、内热外寒、真热假寒的阴虚和热证患者应忌用;房室传导阻滞患者及孕妇应禁用;年老体弱、心功能减退及肝肾功能不全者应慎用。

3.5 合理配伍应用

中药大多是以复方的形式配伍运用，附子通过合理配伍也可降低其毒性，增强疗效，扩大治疗范围。附子大剂量单用毒性较大，与甘草配伍后可减小毒性，附子与甘草、干姜（如四逆汤）同煎时，其毒性可大为降低。附子配伍甘草、生地、大黄、木通等都有减毒增效的作用，但与麻黄、半夏、栝楼、天花粉、贝母、白蔹、白及不可同用。所以中药的合理配伍会使方剂的药理作用更加完善，只有通过合理的配伍后，才能削减其毒性和烈性，从而达到调整其偏性而为病情所需。

3.6 区分个体差异

临床上附子的不良反应时有发生。为了医疗安全，必须全面准确地辨析患者的体质、年龄、性别、种族及疾病状况等，因人制宜。尤其是对于妇女儿童和年高体弱的老年人以及有基础疾病的患者，大剂使用尤其需要谨慎。

3.7 注意服药方法

中药服用方法很重要，附子更是如此。其方法：一是先少量服；二是冷服；三是服用时要忌口，服药后不可饮酒。此外在服用附子时，严禁与半夏、白及、瓜蒌壳、贝母、白蔹等药物煎剂同服，以免产生剧烈的毒副作用。附子水丸较蜜丸毒性大，使用时也应加以选择。在我国寒冷潮湿地区，民间有用附片炖肉、炖鸡、炖狗肉，以驱寒除湿，一般附子用量较大，但因炖煮时间较长，毒性大为减小，而少有中毒者。

综上所述，附子是 “毒药 ”也是“良药”，如何扬其宏效之长避其峻毒之短，是医者在临床使用附子时应注意的。临床实践时应在辨证论治的基础上，准确把握影响附子毒性的诸多因素，采取各方面因素控制其毒性[4]，就可有效减少或避免附子中毒的发生，才能达到安全有效地运用附子的最佳效果，从而保证患者用药安全有效。

[1]沈丕安.中药不良反应与临床[M].上海:第二军医大学出版社,2007:77-83.

[2]陈学习,彭成.附子毒性控制的多因素探析[J].中华中医药学刊,2007,25(4):680.

[3]唐雪春,宋苹,欧爱华.附子临床应用安全性文献系统评价[J].新中医,2008,40(4):96.

[4]陈学习,彭成.附子毒性影响因素探析[J].陕西中医,2007,28(2):219.