大龄儿童发育性髋关节脱位的手术治疗

马 崟

（河南省淮阳县人民医院骨二科，河南 淮阳 466700）

发育性髋关节脱位（DDH）又称先天性髋关节脱位，是小儿骨科常见的先天性畸形之一。对于3岁以下患儿多采用Pavlik外固定支具、蛙式石膏等保守疗法,保守治疗效果不佳的患儿可采用手术治疗。但一直以来，由于髋臼及股骨头发育差、软组织挛缩等问题，大龄发育性髋脱位患儿的手术治疗一直是个比较棘手的问题。淮阳县人民医院2005年6月至2010年1月采用Pemberton截骨、Chiari截骨联合股骨上端短缩旋转截骨术治疗大龄患儿26例，效果比较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

26例28髋中，男10例，女16例，左侧5例，右侧例19例，双侧2例。年龄区间4岁至9岁，平均年龄6岁。

1.2 治疗方案

所有患儿行骨盆正位X线片检查，结合临床诊断为发育性髋关节脱位。评价患髋情况后，所有患儿均行股骨下端骨牵引治疗2～3周，部分患儿行股骨下端骨牵引术同时行内收肌及髂腰肌松解术。对于髋臼发育不好，头臼不称，髋臼指数大于45°者，采用Pemberton截骨术；对于股骨头发育尚可或半脱位的大龄患儿采用联合Chiari截骨术的治疗方案。根据需要采用或不采用患侧股骨上端旋转、短缩截骨。

1.3 手术方法

气管内插管全身麻醉，需行股骨短缩截骨者取股外侧纵行切口，根据股骨颈前倾角度数，行股骨粗隆下旋转截骨，据股骨头复位至真臼内双下肢等长的原则决定短缩截除股骨的2～3cm，钢板螺钉内固定。采用髋关节前外侧切口，保护好股外侧皮神经，自髂骨翼两侧切开骨膜并推开，切断缝匠肌起点、股直肌内外侧头止点，并向远端游离，保护好股外侧皮神经，充分游离关节囊周围粘连组织，“T”形切开关节囊，切除肥厚的圆韧带、横韧带，清除关节内脂肪组织，试行复位髋关节，若肥厚的盂唇影响复位则视情况切除部分盂唇。按照预定方案行Pemberton或Chiari截骨。骨片不足时自同侧髂骨翼截取骨片补足。尝试复位，至关节稳定时裁剪多余关节囊，切口内留置引流管，逐层关闭切口。术后双下肢外展30°、内旋10°“人”字石膏固定双髋6周。双髋脱位分期手术。拆除石膏后开始功能锻炼。

2 结 果

随访6个月～3年，未见感染、股骨头坏死，再脱位等病例。术后关节僵硬1例，通过术后功能康复治疗后有所改观。根据周永德等[1]的疗效评定标准，优15髋、良9髋、中3髋、差1髋，总优良率为86%。其中，Pemberton截骨组优9髋、良4髋、中1髋、差0髋，优良率为93%；Chiari截骨组优6髋、良5髋、中2髋、差1髋，优良率为79%。

3 讨 论

发育性髋关节脱位手术方式较多。总的来说，治疗原则在于尽可能使髋关节中心性复位，及达到所谓“头臼同心”，同时恢复关节软骨的对应关系，加强髋臼对股骨头包容，稳定关节，减少并发症。根据病情的差异[2]，主要有保守及手术两个大的治疗方向。针对需要手术治疗患儿，目前临床使用较多的手术方式主要有Salter截骨术、Pemberton截骨术及Chiari截骨术。Salter骨盆截骨术要求耻骨联合存在可转空间。采用该术式的患儿一般年龄相对较小，当然年龄不是绝对禁忌。该术式适用于髋臼指数在45°以下、股骨头大小与髋臼基本匹配的患儿，严重髋臼发育不良和髋关节未中心性复位是该术式的禁忌证[3]。选用Pemberton截骨术的大龄患儿，一般要求髋臼指数未超过45°，对于手法或手术复位后经一段时间观察，髋臼仍发育不佳或未发育，股骨头仍处于半脱位或全脱位状态者本手术仍然适用。Chiari截骨术是一种关节囊性关节成形术，关节囊位于新形成的髋臼顶和股骨头之间，能使股骨头内移，增加臀肌的杠杆力距，减少关节压力，可以改善髋关节的生物力学关系。该术式主要适用于头大臼小，头臼极度不对称的病例。对于头臼匹配的病例，Salter及Pemberton骨盆截骨是合适的选择。大龄患儿多就诊时已错过最佳治疗时机，有时候单用某一种术式很难获得满意的效果，所以近些年也有学者建议[4]采用联合的手术方式 ，以减少术后并发症。

大龄发育性髋关节脱位患儿术后并发症较多，但主要还是集中在术后股骨头坏死、术后再脱位以及术后关节功能欠佳三方面。一方面对于不同的患者要合理的选用个体化的术式；另一方面，由于大龄患儿患侧臀部肌肉肌力比正常儿童要低，术前牵引及关节复位后肌纤维的初长发生改变，使肌力进一步下降，对患肢功能及步态产生严重影响，因此术后在医务人员指导下的，积极的功能锻炼显得尤为重要。本组病例中有1例患儿术后出现关节僵硬，后来配合积极的功能康复训练，情况得到一定改善。有学者指出，缩短固定时间和以及配合皮牵引情况下的早期功能锻炼能够降低出现术后关节僵硬的概率[5]。

总之，对于发育性髋关节脱位患儿的治疗应做到早发现、早干预。对于大龄患儿，也应该针对不同的病情灵活的选择合理的治疗方案。合理的手术干预并配合积极的，有医务人员指导的术后康复训练能够减轻患者痛苦，提高大龄发育性髋脱位的治愈率并有效减少术后并发症。

[1]周永德,吉士俊.先天性髋脱位疗效评定标准及说明[J].中华骨科杂志,1994,1(5):55-56.

[2]刘志松,祁振良,李俊龙,等.Salter截骨术与股骨近端旋转截骨治疗发育性髋脱位[J].中国矫形外科杂志,2007,15(7):1832-1834.

[3]许瑞江,李浩宇,陈义藩,等.发育性髋脱位治疗后继发股骨头坏死的治疗[J].军医进修学院学报,2006,27(1):44-45.

[4]胡月光,呙连胜,方勇,等.低位斜形骨盆截骨治疗大龄儿童先天性髋关节脱位[J].实用儿科临床杂志,1992,3(3):201-202.

[5]艾继超,吴刚强,庄金魁,等.改良Pemberton髋臼截骨治疗大龄儿童发育性髋脱位[J].同济大学学报(医学版),2008,6(2):121-123.