29例胃食管反流病误诊为心绞痛原因及疗效观察

谢红琴

（河南鹤壁煤业公司第二职工医院，河南 鹤壁458010）

胃食管反流病（GERD）是胃、十二指肠内容物反流入食管引起以烧灼感等反流和食管黏膜破损，诊断主要依靠症状、24h食管pH监测以及胃镜检查等。典型症状：烧灼感、胸痛、反酸、反食；胸痛对患者的影响超过食管本身症状，使得患者常常到心内科就诊，24h动态心电图表现不同程度的心肌缺血，按心绞痛治疗效果不佳，应用质子泵抑制剂治疗后取得明显疗效。鹤壁煤业公司第二职工医院2005年2月至2010年3月，共收治胃食管反流病所致胸痛患者29例，效果满意，分析报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组29例，男16例，女13例。年龄41～68岁，平均56岁。临床表现：患者均有泛酸、嗳气、烧灼感和胸骨后疼痛，部分患者并后背、上肢放射及左臂放射，痛疼持续约5～60min，酷似心绞痛症状。患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，高血压病9例，糖尿病8例，高脂血症6例，肥胖5例，部分患者有长期服用（肠溶阿司匹林片）药物史；10例胸痛患者与活动、劳累有关，7例患者症状与饮食有关，6例患者夜间发作频繁。

1.2 相关检查

24h动态心电图示：S-T段下移10例，T波低平4例，T波倒置5例，左心室肥厚劳损5例，行心脏彩色多普勒超声者16例，其中6例提示缺血性心脏病。胸痛发作时，心电图无变化，心肌酶谱检查均无异常。

1.3 为镜检查分级标准[1]

洛杉矶分类将反流性食管炎分为4级。A级：1个和1个以上食管黏膜破损，长径＜5mm；B级：1个和1个以上食管黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变；C级：黏膜破坏有融合，但小于食管周径的75%；D级：黏膜破坏有融合，至少达到食管周径的75%。具有典型胃食管反流病症状的患者有40%～60%胃镜检查呈阴性，由于不能行24h食管pH监测，胃镜阴性的胃食管反流病不纳入观察组。

1.4 内镜分级

本组29例，经内镜检查均发现食管黏膜有1个和1个以上黏膜破损。A级3例，B级8例，C级14例，D级4例。

1.5 治疗方法

全部病例均完善胃镜检查，29例胃镜检查明确诊断为糜烂性食管炎，所有病例停用（肠溶阿司匹林片）药物，给予质子泵抑制剂（埃索美拉唑40mg，qd早餐前30min），联合促胃肠动力剂（枸橼酸莫沙比利5mg，tid），铝碳酸镁片饭后2h服用2片，服用8周后停药。并嘱患者戒烟酒，减少脂肪摄入，避免巧克力、咖啡等刺激性食物，肥胖患者减轻体质量，勿穿紧身衣服，睡前勿进食，抬高床头15～20cm，避免使用下列药物：安定、钙离子阻滞剂、茶碱、酚妥拉明等。

2 结 果

所有用质子泵抑制剂（PPI）经综合治疗2周后患者症状得到不同程度的缓解，6例胸痛症状明显减轻，继续服用上述药物8周后患者胸痛症状缓解。临床治愈16例，显效7例，有效6例，总有效率100%

3 讨 论

3.1 胃食管反流病误诊为心绞痛的原因

胃食管反流病发病年龄多数在40～60岁之间，患者常并发冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、高脂血症、糖尿病等危险因素，随着心绞痛的发病率和危险性的增加，患者出现胸痛时，使内科医师过于重视心源性心绞痛，忽视详细询问病史，是胃食管反流病误诊为心绞痛的原因之一。据杨南[1]报道胃食管反流病占非心源性胸痛流行率的60%。本组29例胸痛患者，24h动态心电图示ST-T改变，食管痉挛可能引起胸腔压榨性疼痛，类似“心绞痛”[2]，尤其是伴24h动态心电图ST-T改变”的患者更易增加误诊“心绞痛”发生率。常可误治数日、数周、数月甚至更长时间。临床上应用活血化瘀药，特别是抗凝药物后使病情加重，加重患者身心痛苦的同时，也带来了不必要经济上的损失。有报道动态心电图对心肌缺血的检出率差别较大，为53%～90%[3]。影响动态心电图的ST段的因素较多，如饱餐、冷饮、食物生冷、疼痛、体位改变、情绪波动、睡眠欠佳、内分泌疾病、电解质紊乱等均可引起ST-T的改变[4]。因此动态心电图对冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断只起一个辅助的作用，心肌缺血的诊断要结合患者的临床症状，排除其他影响因素，考虑是否存在心绞痛以外的疾患。

3.2 胃食管反流病与心绞痛鉴别

因为心绞痛所致胸骨后压榨感、胸闷感、有时向颈部、下颌、上腹部、双肩或左臂放射，体力劳动、寒冷天气或情绪激动诱发，持续时间最长不超过15min，休息后或舌下含服硝酸甘油后可缓解（急性心肌梗死除外）；胃食管反流病所致的胸骨后疼痛，持续时间一般都超过15min，有的可达10～60min，且舌下含服硝酸甘油无效。常伴有气短、乏力，由于胃酸反流引起的食管刺激可能引起烧灼感不适，酒精、阿司匹林和一些食物可以加剧这种感觉。卧位时症状会进一步恶化，坐直以及服用抗酸剂可以减轻症状[5]，不难鉴别。凡遇此类疼痛30min以上，给予钙离子拮抗剂、调脂、阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg（双抗）、硝酸甘油等治疗后，患者胸痛症状加重，持续约60min，发作时心电图无明显变化，心肌酶谱正常，应及早行胃镜检查诊断。

3.3 治疗

质子泵抑制剂（PPI）：是目前治疗胃食管反流病（GERD）最有效的药物之一，通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制壁细胞表面的H+-K+-ATP泵抑制胃酸分泌。因为壁细胞在长间空腹后进餐时胃酸分泌最活跃，故一般认为早餐前30min服用PPI效果最好。国外有学者[6]对5241例经胃镜证实糜烂性食管炎患者予埃索美拉唑40mg/d（早餐前30min）8周后埃索美拉唑组食管炎愈合率92.6%，服用埃索美拉唑第5d，胃内pH＞4持续时间为14.0h，埃索美拉唑减少或消除食管酸暴露作用较为显著。埃索美拉唑能同时抑制白天和夜间反流，对酸的抑制作用强且持续时间长。促动力药：GERD是上消化道动力疾病，首先应改善动力，增加LES张力，改善食管清除功能，增加胃排空。许多文献介绍西沙必利可以有效地增强下食管括约肌的压力，促进食管收缩的幅度和推进收缩的强度，以及促进胃排空[7]。彭加添等研究表明，枸橼酸莫沙必利片治疗反流性食管炎的疗效强于多潘立酮片，而与西沙必利片的疗效相当[8]。黏膜保护剂：铝碳酸镁可刺激前列腺素的分泌和表皮生长因子的释放，铝碳酸镁可结合胃内胆汁，又可中和胃酸，不影响胃酸分泌，可减少胆盐及胃酸对食管黏膜损害，服用后症状迅速改善。

预后与诊断密切相关。全面采集病史，细致的体格检查，采用必要的辅助检查手段，不能受患者的主诉所干扰，大大减少疾病的误诊误治，提高了临床疗效，减少患者病痛及不必要的经济损失。

[1]杨南,池肇春.食管反流病与非心源性胸痛[J].医师进修杂志,2005,28(3):1-2.

[2]Assessment of the Safety andEfficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators: efficacy and safety tenectpiase in comdination with enoxaparin abciximb,or unfractionated heparin:The ASSENT-3 randomised trial in acute myocarial infarction[J].Lancet,2001,358(9282:605.

[3]黎启华,曾秋堂.持续性ST-T改变对慢性心肌缺血诊断价值的探讨[J].心电学杂志,2004,23(2):73.

[4]张燕玲,黄俊伟.动态心电图ST-T改变对诊断心绞痛型冠心病的价值[J].右江医学,2009,37(2):149-150.

[5]Burwen DR,Galusha DH,Lewis JM,et al.National and state trends in quality of care for acute myocardial infarction between 1994-1995 and 4998-1999:The medicare health care quality improvement program[J].Arch Intren Med,2003,163(12):1430.

[6]Philip M,Philip D,Yusong C,et al.Gastric acid control with es-om eprazole,lansoprazol,omeprazole,pantoprazole and rabeprazole:a five-way crossover stuty[J].Am J Gastroenterol,2003,98(12):2616-2620.

[7]张正斌,梁日升.西沙必利加雷尼替丁治疗反流性食管炎[J].现代中西医结合杂志,2001,10(7):618.

[8]彭加添,蔡子鸿,肖冰.枸橼酸莫沙必利治疗反流性食管炎疗效观察[J].中华中西医杂志,2004,5(10):638-639.