宫腔镜治疗宫角妊娠临床分析

石丽萍 许学岚 张淑芝 王春平 曾秀华 胡先平

（深圳市第五人民医院，广东 深圳 518001）

宫角妊娠是指孕卵种植于子宫与输卵管开口交界处的子宫角部，在子宫腔以外，为异常着床部位，也属于异位妊娠的一种[1]。由于孕囊着床部位异常，给临床上诊断及治疗造成一定困难，不适当的处理引起一系列并发症，如发生子宫破裂，阴道大出血等，严重并发症可危及患者生命，近年来深圳市第五人民医院及蛇口人民医院应用宫腔镜对35例宫角妊娠患者进行诊断及治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2010年12月深圳市第五人民医院及蛇口人民医院利用宫腔镜检查及治疗35例宫角妊娠患者。35例患者年龄18～45岁，平均（30±2.5）岁；停经时间40～63d。6例停经后无明显临床症状；10例术前曾于外院或深圳市第五人民医院门诊行人流术，其中7例术中未清出绒毛组织，组织物送病理检查，3例术中清出绒毛组织物较少，10例患者术后出现不规则阴道流血超过7d，查血HCG值下降不好或下降后再次升高，复查B超提示宫腔偏一侧角有异常回声；19例患者停经后有不规则阴道流血，查血HCG及孕酮值偏低，其中6例B超提示宫角妊娠并稽留流产。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

麻醉妥后，患者取膀胱结石位，应用宫腔镜对其检查及清宫术，出血多者术中用缩宫素20u，结束手术之前使用生理盐水3mL+垂体后叶素6U宫颈注射，如妊娠物位置位于宫角深部，刮匙等常用清宫器械无法达到，则用宫腔镜微型钳钳夹妊娠物，再用宫腔镜观察病灶情况，可重复多次进行，尽可能在镜下一次清除妊娠组织，如妊娠物无法一次清除干净，考虑术中出血较多，宫角部位肌层较薄，有破裂可能，应及时停止手术，术后监测血HCG及B超，必要时给予口服米非司酮辅助杀胚治疗或二次宫腔镜手术。

1.2.2 术后处理

术后给予抗炎止血及促宫缩治疗，监测血HCG及复查B超。

2 结 果

35例患者均经宫腔镜明确诊断，宫腔镜下可见妊娠物着床于患侧宫角部，胚胎存活患者可见典型绒毛组织或孕囊，部分患者胚胎死亡时间长则组织呈淡黄色或暗红色机化坏死组织，本组患者中28例均在一次在宫腔镜下彻底清除妊娠物，术后复查B超提示宫腔未见明显异常，血HCG值下降良好，给予抗炎促宫缩治疗3d后出院，出院后复查血HCG值至正常。3例患者妊娠物位置偏向宫角深处，无法一次清除干净，考虑术中出血较多，宫角部位肌层较薄，有破裂可能，且手术时间较长，故及时结束手术，术后复查血HCG值有下降但下降幅度较缓，复查B超患侧宫角仍有组织物残留，1周待子宫稍复旧后行2次宫腔镜手术，术中完全清除残留组织，术后复查B超提示宫腔未见明显异常，血HCG值下降良好。4例患者宫腔镜下见妊娠物基本清除，但术后复查血HCG值有下降但下降幅度较缓，考虑子宫肌层有少许绒毛组织残留，给予米非司酮100mg口服1次/天，共4d辅助杀胚治疗后监测血HCG值下降良好。35例患者手术过程均顺利，手术时间15～30min，术中出血15～60mL，术后病理检查均为宫角妊娠，术后1月复查B超宫腔均恢复正常，血HCG均降至正常。

3 讨 论

3.1 宫角妊娠的诊断

宫角妊娠在临床上较少见，因其症状及体征不典型，易与宫内妊娠或其他异位妊娠相混淆 ，既往宫角妊娠主要依靠B超检查诊断，但确诊率较低[2]，本组患者中有10例患者术前曾于外院或深圳市第五人民医院门诊行人流术，行人流术前B超均未提示为宫角妊娠。而宫腔镜检查可以在直视下准确观察宫内病变，弥补影像学检查的不足，借助宫腔镜诊断宫角妊娠有以下优越性：①可以在直视下明确宫腔形态，患侧宫角扩张程度、妊娠物的大小及确切位置；②了解妊娠物与子宫肌壁粘连的程度，为选择正确的手术方式提供依据；③宫腔镜能准确的反映宫腔内的情况，明确有无宫腔粘连、子宫纵隔等情况。使这些疾病能够同步得到治疗。

3.2 宫角妊娠的宫腔镜治疗

由于宫角处肌层较正常体部薄弱，容易导致子宫破裂引起腹腔内大出血，既往多需剖腹或腹腔镜手术切除患侧宫角[3]，严重威胁患者生命，并对患者以后妊娠造成影响。宫腔镜技术则为宫角妊娠的诊治提供了新的途径。由于宫角肌层较薄，易发生子宫穿孔，手术时操作应轻柔，操作者应具备丰富的宫腔镜及腹腔镜手术经验。电切及电凝时，视野暴露应清楚，且幅度要小，时间不能过久。对于粘连紧密或肌层浸润面积较广者，一次未清除干净，可1周后待子宫稍复旧后行二次手术，以防子宫穿孔、手术时间久造成水中毒。本组患者有3例一次未能清除干净，而行二次宫腔镜手术，二次手术中见患者宫角较第一次手术明显变浅，形态基本恢复正常，残留妊娠组织也较清晰，病灶局限，即容易清除妊娠物，又安全。如有子宫破裂，则需急诊开腹或腹腔镜手术。

总之，宫角妊娠早期诊断、治疗，特别是在子宫破裂前明确诊断、积极的手术治疗极为重要。随着内镜技术的成熟，宫腔镜可作为宫角妊娠较为理想的诊断及治疗方法。另外，子宫动脉灌注及栓塞治疗早期宫角妊娠效果好、安全能保留子宫完整性，为宫角妊娠患者提供一种微创治疗手段，特别是胚胎存活，查血HCG值较高，子宫角部肌层菲薄病例，直接行宫腔镜下清宫术术中出血可能较多，且易子宫穿孔，先行子宫动脉灌注及栓塞治疗，待局部血运减少，组织坏死后再行宫腔镜下清宫术亦为宫角妊娠的一种处理方法，值得我们临床去进一步学习及运用。

[1]许建营.异位妊娠[M].北京:中国医药科技出版社,2002:188.

[2]程春霞.宫腔镜诊治宫角妊娠13例临床分析[J].实用妇产科杂志,2009,25(6):377-378.

[3]Katz DL,Barrett JP,Sanfilippo JS,et al.Combined hysteroscopy and laparoscopy in the treatment of interstitial pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2003,188(4):1113-1134.