某院心肺复苏的急诊治疗观察

郭 豪

（湖北省天门市第一人民医院急诊科，湖北 天门 431700）

心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是对心跳，呼吸骤停患者采用人工方法建立和恢复循环，呼吸功能，同时保护大脑，最终使大脑功能完全恢复的一系列急救措施[1]。为此国际复苏联盟和美国心脏病协会于2000年2月制定了第一个国际心肺复苏和急诊心血管监护指南，2005年初，重新修订了该指南[2]，所以CPR是护理人员配合抢救治疗中心必须掌握的技术之一。天门市第一人民医院2008年2月至2011年3月急诊科收治的心脏停搏患者75例，成功进行了心肺复苏术。在救治中有所心得，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

天门市第一人民医院2008年2月至2011年3月急诊科收治的心脏停搏患者75例，男性50例，女性25例，年龄（48.4±24.4）岁，其中心肌梗死20例，冠心病15例，病毒性心肌炎16例，心肌病10例，洋地黄药物中毒5例，车祸5例，电击伤2例，CO中毒2例。发生心脏停搏到出院时间为20min～10d，抢救中心心电除颤1～6次。

1.2 治疗

1.2.1 心肺复苏

患者平卧，判断心脏停搏，通畅呼吸道，清理呼吸道分泌物、呕吐物或其他异物，10s内气管插管，暴露声带，插入导管过声带时连接呼吸器进行人工呼吸，并进行胸外心脏按压100/分，深度为3～4cm，连接心电监护仪和除颤器，给予体外直流电除颤，保持血压在90～100mmHg/50～70mmHg，建立多条静脉通道，根据情况给予血管加压素、阿托品、利多卡因、胺碘酮等，必要时给予溶栓药。特殊病患插胃管，保护胃肠功能。保持呼吸道的畅通和润化，防止呼吸道堵塞或脱落，根据血气值调整呼吸机参数，吸痰或引流注意无菌操作。

1.2.2 脑复苏

心肺复苏的同时进行脑复苏，背部升高30°，托起下颌，防止舌后坠。在通气环境行低温疗法，给予快速甘露醇滴注，另外给予地塞米松和速尿，并维持酸碱平衡，给予纳洛酮，醒脑静等。血压降低时可用血浆或血浆代用品提高血容积，也可用血管活性药物多巴胺静脉滴注。

严密观察：观察血压和心电监护，每10min测定记录血压、呼吸、心率、意识、瞳孔对光反应、角膜反射、头反射、眼前庭反射、颈睫反射、咽反射、咳嗽反射等脑干反射、口渴、表情、面色。留置导尿，观察尿量变化。

2 结 果

CPR后，75例患者神智清晰，心肺脑复苏成功，其中50例患者生活能完全自理。

3 讨 论

院外心脏病猝死发生率为36～128/10万人，其中86 %患者接受了CPR，复苏且神经功能恢复良好的占48%[1,2]。心脏停搏的救治成功率是由多而复杂的因素影响的。

3.1 选用血管加压素的原因

业内对CPR时选择肾上腺素和血管加压素有争议[3]，我们认为，与肾上腺素比，血管加压素能更好的增加重要器官的血流灌注，增加脑组织的供氧，改善复苏和神经功能，还可缩短住院时间。

3.2 抗心律失常药的选择

一般选用胺碘酮和利多卡因，有研究证实[4]，胺碘酮应作为抗心律失常的首选药，但不建议心肌梗死患者使用利多卡因，因利多卡因会在降低室颤，减弱心肌收缩力，增加病死率。

3.3 溶栓的必要性

有文献报道，约有70%的院外猝死者的死因是急性心肌梗死或大面积肺栓塞[5]，溶栓剂能够改善心脏停搏时的微循环灌流，尤其大脑的灌流，提高脑组织对于缺血的耐受。

3.4 低温处理

低温疗法可改善猝死者的存活出院率和神经功能恢复。体温每升高1℃，脑代谢率增加8%，CPR后体温过高会增加大脑耗氧量，每降1℃，脑体积缩小1/3，因此降温具有重大临床意义[6]。猝死复苏后昏迷患者的体温控制32～34℃持续12～24h。持续低温24h后，复温速度低于15min不得升温超过0.25℃。特殊情况用冰帽，冰袋放置病患头部和颈部周围，或静脉注射4℃生理盐水，同时观察低温的并发症，如心律失常、感染、凝血障碍、高血糖等[4]。

3.5 电除颤

心脏停搏常见室颤性心律失常，电除颤的效果最好，但除颤电量对心肌有一定损害，所以严格要求除颤的输出电量，一般200～300J，同时应用心肌细胞保护剂和加镁极化液。

3.6 对抢救时间的体会

一般认为，心脏停搏5min内是抢救的黄金时间，最近有研究显示，在不可逆损害发生前，心脏可耐受15～20min，脑可耐受22min完全缺血，心脏停搏患者5min后神经学恢复的限制可能延长至10～20min后仍然可以在组织和功能上恢复，本文的病患开始昏迷的时间平均为15min，CPR结果显示较为满意，与文献结果相似[5]。在抢救过程中，抢救时间超过30min，心电监护显示直线或细颤波，也未放弃，医护人员仍然轮流完成按压通气。持续性胸外心脏按压可以使心脏和肺在一定程度维持功能，使呼吸中枢供氧和供血维持。我们遇到2例昏迷者就是在30min 后的体外心脏按压挽回生命的。

3.7 其他

静脉注射时不应用葡萄糖注射液，而采用生理盐水，因为内源性肾上腺素作用，机体的葡萄糖含量较高，缺氧情况下葡萄糖转化为乳糖，过高的血糖会增加酸中毒。CPR过程会发生酸碱失调，产生高碳酸血症和代谢性酸中毒，适当使用碱性药物，并依据血清电解质的监测纠正电解质紊乱，可防止高钾或低钾对于心功能不良影响。

密切观察呼吸频率，潮气量，呼气末CO2含量，血氧饱和度，血气分析等，控制PaCO2在35～45 mmHg范围内，可以纠正低氧血症和高碳酸血症，过高使脑血管扩张，进而颅内压升高，过低脑血管收缩，加重脑缺血[6]。

有研究认为抽搐的发生与中枢神经的预后呈负相关[7]，但我们的实践认为抽搐与预后无关。

[1]张伟英.实用重症监护护理[M].上海:上海科技技术出版社,2005:85.

[2]Yannopolous D,Mcknite S,Aufderheide TP,et al.Effects of incomplete chest wall decompression during cardiopulmonary resuscitation on coronary and cerebral perfusion pressures in a porcine model of cardiac arrest[J].Resuscitation,2005,64(3):363-372.

[3]景炳文,王一镗.心肺复苏救治中争议问题的商榷[J].中华急诊医学杂志,2004,13(3):212-214.

[4]Bernard SA,Gray TW,Buist MD,et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J.N Engl J Med],2002,346(8):557-563.

[5]王立祥,程显声.应重视超长心肺复苏[J].中国危重病急救医学,2002,14(4):195-196.

[6]倪海滨,刘汉,张静.心肺脑复苏规则新进展[J].中国综合临床,2006,22(1):94-96.

[7]李焰,刘凤丽.心肺复苏后脑损害昏迷转归的早期观察与评价[J].临床急诊杂志,2009,10(6):352-353.