经皮肾穿刺取石术治疗肾结石40例临床分析

梁洋洲

（溆浦县人民医院泌尿外科，湖南 溆浦 419300）

肾结石（calculus of kidney）指的是发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。以疼痛和血尿为主要临床表现，程度与结石部位、大小、活动性及感染、梗阻、损伤等有关[1]。腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）、CT及B超等影像学为确诊的主要方法。临床治疗可分为针对结石病因的治疗和针对结石存在的治疗两种类型。前者包括水化疗法、饮食疗法、药物疗法、对症治疗等，后者包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）、开放式手术。也有采用既针对结石病因又针对结石存在的治疗[2]。各种治疗方法，均有各自的适用范围及优劣。本研究选取溆浦县人民医院2006年1月至2010年9月收治的40例肾结石患者，采用经皮肾穿刺取石术治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例肾结石患者中，男28例，女12例；年龄18～79岁，平均年龄39.4岁。术前行B超、KUB、IVP检查诊断为肾结石。KUB测得结石1.0cm×1.3cm～2.1cm×5.6cm。单侧结石34例，双侧结石6例。肾单发结石27例，肾鹿角形结石13例。22例合并轻度肾积水，18例合并中度肾积水。

1.2 诊断标准

参考叶章群主编的《泌尿外科诊疗规范》[3]的相关标准进行，略有改动。即：①有腰部及上腹部隐痛或钝痛、血尿、脓尿、排石史、尿闭、尿毒症相关症状。②体格检查见脊肋角有触痛或肾区叩击痛，可在腰部或上腹部扪及包块。③尿液检查可见红细胞，伴感染时可由脓尿，感染性尿结石患者尿细菌培养阳性。B超显示结石特殊声影，X线检查确定结石存在、特点及解剖形态，以确定是否需要治疗及确定合适的治疗方法。需与胆石症、胆囊炎、溃疡病、肾结核、肾肿瘤、腹腔内淋巴结钙化等疾病鉴别诊断。

1.3 治疗方法

参考梁坚[4]等的方法进行，略有改动。在全麻或硬膜外麻醉下，取患者俯卧位，先用超声波探查，调节超声参数，以清晰显示肾周及肾内结构，然后确定出最佳穿刺路线。于第11肋间，肩胛线至腋后线范围内选择最佳穿刺角度及位置。用18G针穿刺，待进入肾盂、肾盏有尿液滴出后置入斑马导丝，然后沿导丝从F8逐级扩张通道至F16～18.随后置入F9.8输尿管肾镜观察结石，用气压弹道碎石，于同时一期建立2～3个通道碎石，随后冲洗、钳夹，配合脉冲式水流吸引以加快碎石排出。清除干净肾盂结石后，找出肾盂输尿管连接部，于输尿管内置入导丝，沿导丝置入F6双J管，置管困难时，于肾镜结束后取患者截石位，输尿管镜逆行置入F6双J管，然后将通道内可见结石击碎或冲出、取出，最后置入F16～18肾造瘘管。术后3～5d复查KUB，确定结石基本取净后，术后7d拔除肾造瘘管。术后4～8周拔除双J管。

1.4 疗效标准

参考叶章群主编的《泌尿外科诊疗指南》[3]的相关标准进行，略有改动。结石无残留，尿常规检查正常，无泌尿系感染、手术切开愈合为治愈；尚有残余结石或遗有泌尿系感染为好转。

1.5 统计学分析

采用SPSS18.0统计分析软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

经手术治疗后，穿刺成功率100%，均为Ⅰ期取石，结石取尽率100%。术中未发生大出血及肾脏切除的严重并发症。有明显出血者3例，经静脉注射止血药后止血，继续手术碎石顺利取出。手术时间30～180min，平均80min。住院时间5～14d，平均住院时间7d。于术后3～5d拔除肾造瘘管，4周后拔除双J管。

3 讨 论

肾结石为泌尿外科常见病。目前常用的治疗方法有开放性手术、ESWL、腹腔镜、经皮肾镜取石术（PCNL）等。微创经皮肾镜碎石术为目前治疗肾结石的有效手段之一。传统的经皮肾穿刺取石术需建立Fr28～32粗通道，对肾脏血管损伤大，易导致大出血及形成动静脉瘘。近年来，随着内镜技术的不断发展，经皮肾穿刺取石术技术得到很大改良。李逊等提出微创经皮肾取石术，通过建立Fr14～16的小通道，减轻对肾脏血管的损伤，防止大出血及动静脉瘘的形成。经改良后的微创经皮肾取石术仍然存在：①通道较小，取石效率低，手术时间长，手术期间肾内压高。②术中使用X线定位监视，不可避免的受到电离辐射的损害等弊端。随后我们建立了Fr18～26的较大通道，在B超引导下，准确穿刺进入肾脏集合系统，从而减少对肾脏血管的损伤及避免大出血、动静脉瘘的发生。

患者符合下列手术适应证时，我们选择不同的术式取石。①对于反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石。②合并严重梗阻、感染危及肾实质。③急性梗阻性无尿及少尿。④无功能的脓肾。⑤结石引起癌变及癌合并结石。根据患者病情及结石所在部位、大小、形态、性质分别选用不同的术式。PCNL适用于鹿角性结石、多发性肾结石、胱氨酸结石等复杂性肾结石，禁用于不能控制的出凝血机制紊乱。严重脊柱侧弯、肾旋转不全、急性尿路感染及未纠正的高血压需谨慎使用。本组40例患者，肾单发结石27例，肾鹿角形结石13例，适用于PCNL。经皮肾穿刺造瘘为PCNL手术治疗复发性、复杂结石成功的关键。在B超的引导下，选择合适的穿刺通道，以最小的摆动角度抵达大多数肾盏，以最大限度地碎石取石及避免对肾实质的撕裂。B超引导经皮肾穿刺取石术，可避开肾血管，提高手术安全性、准确性，使用方便，不良反应少，值得临床推广应用。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:681-685.

[2]王黎敏,卜芸,赵斌.肾结石的治疗进展[J].中国现代医生,2007,45(17):147-149.

[3]叶章群.泌尿外科疾病诊疗指南[M].北京:科学出版社,2005:131-135.

[4]梁坚,李文雄,李峻,等.微创经皮肾镜碎石术治疗巨大肾鹿角形结石的疗效分析[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(3):200-202.

[5]李逊,吴开俊.经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石[J].中华泌尿外科杂志,1995,16(7):426-427.