ICU患者进行机械通气时的系统化管理

乔书秀 许 媛

（山西省临汾市人民医院，山西 临汾 041000）

机械通气在ICU的应用日益普遍，是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼衰的有效方法。有研究[1]发现，VAP会导致呼吸机使用时间延长，住院时间增长，并发症增加，病死率升高及医疗成本的增加。能性国内有医院调查，发病率为43.19%，病死率为51.6%[2]，成为院内感染不可忽视的因素。因此，采取适当的措施预防是当今ICU面临的一个重要的课题。2011年2月，我科设立了机械通气管理专职护士岗位，进行系统化管理，取得了良好的效果。

1 临床资料

2011年2月至2011年8月入住我科的行人工气道后进行机械通气患者共68例，其中男48例，女20例，年龄35～72岁，平均（49.2±10.4）岁。脑挫裂伤23例，开胸手术8例，肺挫伤9例，产科手术5例，腹部手术13例，高血压脑出血10例，以上病例均无呼吸系统基础疾病。

2 机械通气的系统化管理

2.1 设立专职护士

①入选条件：我院护士实施分级管理，按级上岗，按岗施薪[3]，选取符合条件的护士在科室担任责任组长的角色，同时担任机械通气管理专职护士。基本情况要求：学历为大专以上具有ICU专科护士认证，具有5年以上工作经验，取得护师资格证。我科有病床14张，2个责任护士，每人分管7张床，每3个月轮换一次。②培训及考核：授课内容包括理论和操作两个方面。培训结束进行考核，考核合格后担任机械通气管理专职护士。③工作职责：机械通气管理专职护士的职责包括以下内容：a.配合、监督人工气道的建立，从源头上减少污染；b.评估患者情况；c.制定呼吸道管理方案；d.做好机械通气患者的护理；e.密切监测气道及使用呼吸机的情况及脱机观察；f.指导患者与呼吸机配合解决患者需求。

2.2 机械通气时人工气道的管理

2.2.1 呼吸道的护理

①置管配合：建立人工气道是一项有创的侵入性操作，必须坚持无菌观念，专职护士密切配合监督医生，禁止插管失败后，再次使用被污染的气管插管反复插入，从源头上减少了口咽部细菌植入气道的风险，气管切开时常规屏障最大化，戴口罩，帽子，无菌手套，穿无菌隔离衣，铺无菌治疗巾。②气道评估：评估内容包括气道局部情况和全身情况两部分，气道局部情况重点评估插管留置时间，外露刻度，气管切开时间，切口处的情况，气管导管性质，痰液的性质、量，呛咳反应程度，使用呼吸机的模式，参数的选择，全身情况，重点评估患者的病情，营养状况，有无并发症。③定时叩背、吸痰：专职护士每2h为患者翻身、叩背，使附着于肺泡周围支气管的痰液易于吸出还可预防压疮，增进肺内气体的分布。痰液较多，出现呛咳，呼吸道痰鸣音时随时吸痰。选择质地柔软、垂直、外径不超过气管插管内径1/2的一次性吸痰管，吸痰负压保持0.04～0.053kPa，吸痰管插入深度为气管隆突上方1～2cm，要严密观察患者的生命体征，尤其是心率，心律及心电监护波形及血氧饱和度的变化。

2.2.2 气管套管的护理

①套管的固定：专职护士负责记录插管或气管切开的时间及具体情况并在气管插管外露部分，用小胶布标明插管距门齿的刻度。②气管导管换药：气管插管患者责任组长和责任护士共同更换固定绷带，一人扶住插管，一人用0.02%氯乙定漱口液进行口腔护理，并用一次性吸痰管将口腔内的残液彻底吸净。气管切开套管位置必须居中，系带松紧度以能容纳一指为佳，防止套管滑脱，气管切口常规每日换药2次，先用0.9%生理盐水清洁，气管切开造瘘口及周围皮肤，再用聚维酮碘消毒，因其与皮肤接触时，所含的碘会缓慢逐步释放，杀菌作用强且持久，可防止细菌经皮下隧道逆行入血，也不易产生过敏反应，皮肤消毒范围应大于所选的敷料，直经＞8cm，选用“I”字形纱布，可减少套管柄摩擦皮肤的机会，从而减少感染概率[4]。及时留取标本做细菌培养，专职护士应详细记录留取标本时间，痰培养及药敏试验结果，与主管医生及时沟通，采取有效防范措施。③气管插管气囊压力：专职护士每天测气囊压力，保持压力在25～30cmH2O，因气管插管气囊上方可能积聚痰液及细菌，若气囊压力不足，积聚在气囊上方的痰液及细菌，经气管下滑至肺部，增加发生VAP的风险，压力过大时，则有气管内壁受损及坏死的风险。

2.2.3 呼吸机的管理

集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置，避免倒流入肺，应及时倾倒集水瓶内的冷凝水。呼吸机环路是细菌寄居的重要部位，细菌来自患者呼吸道，定时更换呼吸机管道可减少细菌对环路的污染机会，但频繁更换呼吸机管道不会降低VAP的发生[5]。专职护士认真填写呼吸机使用记录，包括使用起始时间，更换呼吸机管道时间及呼吸机保养、终末消毒、维修等。

2.2.4 VAP感染预防及控制

①空气消毒：气管切口周围皮肤细菌污染随着病房空气中菌落数的增加而增加，因此必须重视监护室空气消毒，使用空气净化机24h开机，保证室内空气细菌达到卫生部二级卫生标准要求。②严格手卫生：手是接触传播各种微生物的重要媒介，严格洗手可切断由于医务人员手造成的交叉感染，严格掌握洗手指征。若手部没有明显的污渍，可用手部消毒液进行擦手。③采用个性化的吸痰方法：掌握正确的吸痰指征，吸痰前后为患者加氧至100%。限制吸痰程序在10～15s内完成，掌握正确的吸痰技术，选择质地柔软、垂直、外径不超过气管插管内径1/2的一次性吸痰管。应避免在吸痰前用生理盐水或任何溶液经气管插管冲注入肺部。对于疑似飞沫传播的疾病，要采用封闭式吸痰系统。对插管超过3d患者都采用声门下吸痰，以清除声门下分泌物，可使VAP降低50%。④膨肺技术：是以简易呼吸器与人工气道连接，给患者进行人工呼吸，吸气时深而缓慢与10～30s吸气暂停，然后快速吸气。当吸痰方法、时机不当造成缺氧，窒息或痰液黏稠不易吸出，氧饱和度低于95%等低氧血症时应立即给予实施膨肺技术。加上胸部物理治疗或雾化吸入，预防了肺不张。⑤口腔护理：口腔细菌的下移成为引起肺部感染的直接原因之一，增加产生VAP的风险，刷牙是清除菌斑最有效的办法，同时可以刺激黏膜，促进唾液分泌，每日早中晚各1次，同时结合氯乙定漱口液漱口，这样会有效清除细菌，并降低细菌定植风险。做口腔护理时必须在气囊充气情况下进行。⑥床头抬高：将患者床头抬高30°～45°，防止呕吐及误吸，有利于肺通气，床头抬高后，患者身体可能会下滑而使背部皮肤受损，还要床尾稍微抬高，以作平衡。⑦监测胃部残余量：对胃管鼻饲者，每4h抽取胃内残余物，超过200mL时，把其中200mL胃内容物注回胃部，而剩下的弃去。这个措施可以防止因为胃部过度膨胀所产生的呕吐和误吸。⑧对于耐药菌感染的患者实施单间隔离，专人护理，以减少感染病原菌的定植及传播到其他患者及医务人员。每天进行紫外线消毒病房2次，定时开窗通风，每天用0.5%含氯消毒剂湿拖房间地面2 次，做好消毒隔离工作。⑨营养支持：我科采用肠内营养主要为匀浆膳，以恒温加热泵保持营养液输注温度，一般在38～42℃为宜，输注营养液期间，遵循“浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到”的原则。病情允许时给予患者半卧位，严密监测血糖变化，应用胰岛素将血糖控制在80～110mg/dL。以减少血源性感染的发生，机械通气和住ICU的时间，提高患者抵抗力，有利于患者疾病的恢复。⑩健康教育：健康教育的内容包括心理指导，疾病相关知识，机械通气的治疗知识及配合要点，活动，休息，饮食，营养等相关知识，增强患者战胜疾病信心，极积配合，早日脱机，转至普通病房。

3 体 会

机械通气的系统化管理优化了ICU护士护理流程，它是运用现代医学护理模式，多方面进行整体护理，是一个持续动态的护理行为系统。能有效提高机械通气的护理质量，降低各种并发症，尤其是VAP的发生。

设立机械通气管理专职护士，能够为患者提供系统化高质量护理，确保患者安全，避免不同层次护士因技术水平差别导致护理质量不一，以减少并发症，缩短机械通气时间、ICU住院日数，降低病死率及医疗费用方面有积极作用。另外，也增强护士的责任感和自信心，提高职业满足度，符合现代护理人才培养模式。

[1] Augustyn B.Ventilator Associted Pneumonia-Risk factors and prevention[J].Critical Care Nurse,2007,27(4):32-39.

[2] 陈鸣,府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学分析[J].中华医院感染学杂志,2005,8(4):212.

[3] 刘云,孙琳,张爱琴等.护理单元关键岗位与护理人才的匹配方案[J].解放军护理杂志,2009,2(4):70-71.

[4] 王玲,胡霜,杨玉娟,等.气管切开术后两种不同换药方法的效果探讨[J].中国医药报,2008,5(2):123.

[5] Collard HR,Saint S,Matthay MA.Prevenion of Ventilator-associated pneumonia-an evidence-baded systematic review[J].Ann Int Med,2003,138(6):494-501.