31例表浅膀胱肿瘤合并良性前列腺增生同期经尿道电切手术治疗体会

王永纯 姜贵康 王选岩

（辽宁省丹东市人民医院泌尿外科，辽宁 丹东 118000）

膀胱肿瘤合并前列腺增生发病率较高，国内有关资料统计高达8%[1]。经尿道膀胱肿瘤电切术已经被证实对表浅膀胱肿瘤治疗疗效可靠，经尿道前列腺电切术，因创伤小、恢复快、疗效好，已成为治疗前列腺增生的金标准手术方法，但前列腺增生合并膀胱肿瘤能否同期手术目前仍存有争议。2003年5月至2011年4月共收治表浅膀胱肿瘤合并前列腺增生患者31例.行同期经尿道膀胱肿瘤电切术，经尿道前列腺电切术。经随访疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年5月至2011年4月共收治膀胱癌合并前列腺增生患者31例，年龄65～83岁，平均76.5岁，膀胱肿瘤初发者26例，复发者5例。临床分期TaN0M0 6例，T1N0M0 15例，T2aN0M0 10例。肿瘤大小0.5～5.0cm，单发22例，多发9例。肿瘤发生部位：膀胱顶部2例，颈部7例，三角区9例，左侧壁4例，右侧壁5例，散在4例。31例均有进行性排尿困难症状，国际前列腺症状评分（IPSS）23～35分，最大尿流率为7～15mL/s，经B超检查，前列腺向膀胱腔内凸出21例。超声检查计算前列腺重量为50～82g（前列腺重量=0.52×三径线之厘米数），残余尿量60～110mL。合并尿路感染4例，冠心病、高血压病17例，糖尿病8例，慢性支气管炎、肺气肿和肺心病4例。

病例选择标准：浅表膀胱肿瘤合并有良性并前列腺增生，膀胱肿瘤为浅表膀胱尿路上皮癌，前列腺增生具有明显膀胱出口梗阻及下尿路刺激（LUTS）症状。

1.2 治疗方法

术前1d膀胱内灌注羟基喜树碱20mg加生理盐水40mL。术前2h膀胱内灌注羟基喜树碱20mg加生理盐水40mL。患者在腰麻或连续硬膜外麻醉下，取截石位，直视下经尿道置入F25.5 storz电切镜，冲洗液为4%甘露醇溶液，设置电切功率120W，电凝功率60W。在膀胱半充盈状态下进行手术，先观察肿瘤大小、位置数目、与输尿管口的关系及膀胱颈、前列腺的形态，以4%甘露醇溶液为灌洗液，小的肿瘤直接电切至基底部至深肌层及周围黏膜，较大的膀胱肿瘤先从肿瘤顶部逐层切割直达深肌层，以显露正常肌纤维组织为宜，最后电灼肿瘤基底及周围1～2cm正常膀胱黏膜，常规送检病理，输尿管口附近肿瘤少用电凝，侧壁肿瘤行患侧闭孔神经阻滞，防止闭孔神经反射。膀胱肿瘤电切除后，用Ellik冲洗器反复冲洗膀胱，冲洗出膀胱腔内全部膀胱肿瘤组织碎片，送检病理。肿瘤切除后以蒸馏水200mL注入膀胱腔内，浸泡创面10min。放出蒸馏水，再用4%甘露醇溶液为灌洗液，对前列腺行经尿道电切术。先电切5、7点，从膀胱颈至精阜上缘，形成标志沟后，用电切环切除全部腺体至外科包膜，电切环修整创面及切除尖部增生腺体，彻底止血后，冲洗出全部碎块组织，送检病理。经尿道置入F22三腔气囊导尿管，气囊注水30～40mL，间断冲洗4～6d.拔出导尿管，术后接受规范腔内化疗，定期行B超及膀胱镜检查。

如前列腺突入膀胱明显或中叶增生影响三角区或颈口部肿瘤切除时，可先切除中叶、隆起的后唇及部分腺体，直至视野清楚，切除膀胱肿瘤。然后以蒸馏水200mL注入膀胱腔内，浸泡创面10min。放出蒸馏水，再用4%甘露醇溶液为灌洗液，彻底切除余下的前列腺组织。

2 结 果

本组31例均获成功，手术时间60～130min，平均70min。无膀胱穿孔和TUR综合征发生。术后住院5～9d，平均7d。所有患者均能自主排尿，排尿困难症状均明显改善。所有患者接受羟基喜树碱腔内膀胱灌注，术后定期查膀胱镜检查及泌尿系超声检查，随访时间6个月～5年，其中7例复发，复发时间＜12个月3例，12～24个月3例，＞24个月1例，再次电切复发之膀胱肿瘤，均未发现有前列腺窝肿瘤种植。

3 讨 论

在治疗表浅膀胱肿瘤的临床工作中，常常遇到膀胱肿瘤同时合并有明显的前列腺增生的情况，是否同期行经尿道膀胱肿瘤电切术及经尿道前列腺电切术目前在学术上存在争议。争议的焦点是同期手术是增加膀胱肿瘤前列腺窝种植转移的机会还是减少了术后膀胱肿瘤复发率。有学者认为，同时切除膀胱肿瘤和前列腺有可能促进肿瘤细胞种植于前列腺窝和膀胱颈切缘。因而增加肿瘤复发的可能性[2]。有学者认为前列腺增生患者因排尿不畅使化学致癌物质与膀胱接触时间延长，同时易发生炎症感染，使膀胱移形上皮增生、化生，增加膀胱肿瘤的发生机率[1]。解除下尿道梗阻可降低复发率或复发间隔时间[3]。Kang等报道膀胱肿瘤和BPH二者共患发生率1.9%～6.4%，单纯BPH并不增加膀胱癌发生率，但BPH致反复感染、膀胱结石等会增加膀胱癌风险。经尿道膀胱肿瘤电切（TURBt）是治疗浅表膀胱肿瘤的首选术式，普通经尿道前列腺电切术（TURP）仍被誉为治疗良性前列腺增生的“金标准”[4]。Karaguzhin等 报道同期用TURBt联合TURP治疗SBT合并BPH后，肿瘤复发率56.3%，比单纯用TURBt治疗后复发率79.7%还要低[5]。

本组31例患者术后有7例发生肿瘤复发，复发率为22.58%，无1例复发于膀胱颈切缘处及前列腺窝处。笔者通过本组资料总结认为：复发率较低的原因，其一可能是术前行抗肿瘤药物膀胱灌注，可能对防止术后肿瘤复发起到一定作用。其二可能是术中用蒸馏水膀胱灌注，防止术中肿瘤细胞种植。其三可能是与同期手术后，解除下尿路梗阻，术后排尿通畅，减少致癌物与膀胱黏膜接触有关。

是否选择同期手术治疗，我们将患者分为：①由于前列腺增生阻挡膀胱肿瘤的观察及电切操作，是同期手术的绝对适应证。应先对阻挡视野的部分前列腺组织予以电切，在良好观察视野，方便电切操作的前提下完全彻底切除膀胱肿瘤。然后再将增生的前列腺组织全部电切。②相对适应证：虽然前列腺增生，但电切镜观察膀胱肿瘤视野良好，方便电切操作，若患者能耐受同期手术时间，则先行经尿道电切膀胱肿瘤，充分冲洗出全部肿瘤组织后，用蒸馏水浸泡膀胱，在无瘤状态下再行经尿道前列腺电切术。若前列腺腺体大，预计手术时间超过患者耐受能力，则放弃同期手术。③绝对禁忌证：术前膀胱镜检查提示超过t2a以上的肌层侵润膀胱肿瘤。④相对禁忌证：患者虽然表浅膀胱肿瘤合并良性前列腺增生，但下尿路梗阻症状不重，无残余尿，无并发泌尿系感染，泌尿系结石。我们仍选择分期手术治疗。

为了预防肿瘤种植，我们在术前行羟基喜树碱膀胱灌注，术中用蒸馏水浸泡膀胱，以免脱落的癌细胞黏附，并破坏癌细胞，减少复发率。国内有报道术前2h膀胱灌注MMC可使肿瘤及膀胱腔内脱落的游离癌细胞处于抗肿瘤药物中，降低种植及非原位复发机会。膀胱癌切除后注入蒸馏水100mL浸泡冲洗5min可以破坏切除过程中脱落癌细胞。我们采用术前就行膀胱内灌注羟基喜树碱，术中用蒸馏水浸泡膀胱的方法，减少肿瘤种植转移的机会[6]。

我们的体会是：①术前明确判断膀胱肿瘤分期，除外浸润性膀胱尿路上皮癌。②同期手术，增加手术时间及术中术后出血可能，需要对围手术期患者手术风险进行评估。③术前进行膀胱灌注化疗，术中采用蒸馏水膀胱灌注，术后给予规范的膀胱灌注化疗及定期超声及膀胱镜复查，同期经尿道电切膀胱肿瘤和前列腺，并不增加前列腺窝种植的风险，并且可降低膀胱癌术后复发率，具有出血少、损伤小、恢复快、无切口种植等方面的优点。可以减小患者的痛苦，降低医疗费用。

[1] 印志良,吴家骏,江鱼,等.膀胱癌合并前列腺的经尿道同步电切术30例报告[J].中华泌尿外科杂志,1992,l3(2):106-l07.

[2] Golomb J,Gorelik U,Keler T,et al.Incidence and pattern of bladder tumor recurrence following combined suprapubic prostatectomy and excision of a bladder tumor[J].Eur Urol,1989,16(2):88.

[3] 王善堂.经尿道电切、汽化切割及联合应用两种术式治疗前列腺增生症(附2377例报告)[J].中国内镜杂志,2004,10(5):71-72.

[4] Kang D,Chokkalingam AP,Gfidley G,et a1.Benign prostatic hyperplasia and subsequent risk of bladder cancer[J].Br J Cancer,2007,96(9):1475-l479.

[5] Karaguzhin SG,Merinov DS,Martov AG.One—stage transurethral resection of the urinary bladder and the prostate in patients with superficial cancer of the urinary bladder combined with benign prostatic hyperplasia[J].Urologiia,2005(5):17-21.

[6] 周天贵,周承贵,黄迎庆,等.35例膀胱肿瘤并前列腺增生症同期经尿道手术分析[J].华中医学杂志,2008,32(4):252-253.