血肿腔穿刺加脑室外引流微创治疗高血压脑出血160例分析

孙传顺 李来华 宋振声 张立功

河南太康县人民医院神经外科 太康 461400

血肿腔穿刺加脑室外引流微创治疗高血压脑出血160例分析

孙传顺 李来华 宋振声 张立功

河南太康县人民医院神经外科 太康 461400

目的分析血肿腔穿刺加脑室外引流术微创治疗高血压脑出血的方法和临床效果。方法对160例高血压脑出血患者,在内科治疗的基础上应用微创颅内血肿加脑室外引流手术治疗,并进行回顾性临床分析。结果160例病人按ADL标准：Ⅰ级65例,Ⅱ级42例,Ⅲ级25例,Ⅳ级10例,Ⅴ级2例,死亡16例,病死率10%。结论血肿腔穿刺加脑室外引流术是治疗高血压性脑出血安全、简便、有效的方法。

高血压脑出血;血肿腔穿刺;脑室外引流

我院2008-01～2011-01选择性地应用颅内血肿微创穿刺术加脑室外引流术治疗高血压性脑出血160例,取得显著的效果,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有患者均为我科住院患者,均经头颅CT证实。本组男95例,女65例,年龄35～80岁,平均62岁,入院时最高血压210/140 mm H g。意识清醒28例,嗜睡66例,浅昏迷42例,中度昏迷24例。排除标准：外伤性脑出血;明确为动脉瘤破裂出血者;年龄较小且无高血压史而又不能排除动脉瘤者;有出血倾向疾患者,如血小板减少、血友病等;脑干、小脑出血者;出血量＜30者(丘脑出血＜10 m L者);双瞳孔散大、呼吸衰竭者。

1.2 出血部位 额叶2例,基底节区 86例,颞叶26例,顶枕叶8例,丘脑38例。出血量 25～90 m L,平均60 m L。

1.3 治疗方法 CT确诊后立即手术,采用局麻或者加基础麻醉下先行病灶对侧脑室前脚或体部放置脑室外引流管,通常采用内径4～6 mm多孔硅胶引流管,放置成功后,根据头颅CT血肿在基底节前方者经额部穿刺血肿腔,血肿在基底节后方及皮层下者从后方或侧方距血肿腔最近处穿刺,成功后,可见到陈旧血性液体流出,用20 m L注射器轻柔抽吸,抽出液态血肿10～20 m L,禁忌暴力抽吸。术后第1天复查头颅CT,引流管位置满意,血肿腔内注入含尿激酶1万～4万U的生理盐水2～3m L液化血肿,保留2～3 h后放开引流,术后1、3、5 d复查CT,了解血肿残余量与引流管位置,必要时调整引流管的位置。至血肿消失70%～80%时,无异常情况可拔除。继发出血者充分抽出大部分出血后注入肾上腺素及立止血,稳定后再液化引流;血肿破入对侧脑室者,对侧脑室内也应注入尿激酶。脑室内引流管一般放置7～9 d,再夹闭引流管1 d,病情无加重即可拔除引流管。部分脑脊液呈红褐色者,拔管前1 d放置腰大池外引流管。

2 结果

160例病人术后随访 3～6个月,按ADL标准：Ⅰ级58例,完全恢复日常生活;Ⅱ级 47例,恢复部分生活自理,可独立生活;Ⅲ级35例,需人帮助,可扶拐行走者;Ⅳ级15例,清醒,卧床不起;Ⅴ级5例,植物生存。160例中 9例发生脑室感染,脑脊液实验室检查培养出细菌并查药敏,选择敏感抗生素应用后痊愈出院,16例死亡,余144例均痊愈出院。

3 讨论

应用脑室引流加血肿腔穿刺治疗高血压脑出血,依据CT摄片简易定位,创伤较小,方法简单,能更好地满足超早期清除血肿的需要[2]。

高血压脑出血病人的致死原因,就是颅高压脑疝形成,中枢性呼吸循环衰竭。传统的降低颅内压治疗,疗效往往不满意。脑室外引流可以有效降低颅内压,减少脱水剂用量,防止脑疝形成,可减少肾功能损害及水电解质紊乱的发生。

重症脑出血多在数小时内死亡,主要原因是脑疝所致生命中枢衰竭[3],经积极抢救存活者也多严重致残或呈植物状态生存,故有学者提倡超早期穿刺治疗(6 h内)。超早期微创治疗高血压脑出血的理论依据：血肿形成6 h后靠近血肿的脑实质出现坏死层,12 h后坏死层与其外侧的出血层融合成片,因坏死层多在6 h后出现,所以超早期清除血肿阻止坏死层的出现或增大是神经功能恢复的前提[4]。超早期穿刺治疗发现有继续或继发出血时,局部止血剂的应用可以制止出血,本组病例中早期恢复良好者80%为超早期治疗。以下因素与防治继续或继发出血关系密切：血肿的准确定位并计量及穿刺点的准确;血肿抽吸应缓慢;首次清除量不应超过50%～70%,术后第2天复查CT了解引流管位置及血肿残余量,确定血肿是否需要进一步清除及针位是否需要调整。术后血压不稳定是再出血的原因之一,尤其是躁动不安、血压波动较大者。所以应使患者尽量保持安静,必要时使用镇静和降压药,但应避免使血压降得太低。曾有2例患者应用降压药后出现低血压状态,并发脑缺血。

肺部感染最为常见,特别是早期呕吐误吸后的昏迷患者,应加强基础护理,保持呼吸道通畅,必要时早期气管切开,预防性应用抗生素,并依据呼吸道分泌物细菌培养与药敏试验选用有效药物足量应用;预防消化道出血,早期使用防止上消化道出血的药物;积极防治急性肾衰竭及水电解质紊乱。

血肿腔穿刺加脑室外引流术治疗的优点是手术准备时间短、创伤小,能迅速清除颅内血肿,减轻脑损伤,降低颅内压,并降低了手术时对机体的损害,减少了后遗症,提高了治愈率,降低了病死率。但在临床工作中一定要选择好病例、穿刺时机和适宜的首次清除量,调控血压,防止出现再出血等并发症,以进一步提高疗效,改善预后。

[1]王忠诚,吴中学,赵继中,等.高血压脑出血预后的影响因素分析[J].中华神经外科杂志,1996,6(增刊)：173-174.

[2]单宝昌.高血压脑壳核出血超早期微创穿刺治疗[J].中华神经外科杂志,2001,2：15.

[3]Bee GH.Rapid expansion of hypertensive hemor rhage[J].Neurosurgery,1992,7(1)：31-35.

[4]罗毅男.CT定位尿激酶溶解治疗高血压脑出血[J].中风与神经疾病杂志,1998,5(4)：241.

R743.34

B

1673-5110(2011)09-0086-02

(收稿2011-04-02)