84例手术治疗高龄肺癌患者

朱云 邝世曼

(郴州市第一人民医院 湖南郴州 423000)

肺癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤。随着人类寿命的延长,高龄肺癌患者数量明显增加,因此,高龄肺癌的外科治疗日益受到关注。自2004年1月至20011年1月我院共为84例70岁以上高龄肺癌患者施行手术治疗,现就如何提高老年肺癌外科治疗效果的有关问题进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例患者中男70例,女14例;年龄70～79岁,平均75.6岁。术前临床诊断:中心型肺癌52例,周围型肺癌32例。肿块直径2～10cm。有呼吸系统症状76例(90.4%),表现为咳嗽、咳血丝痰、咯血、发热、胸痛和气促。余因体检发现肿块就诊。64例有长期吸烟史,既往有慢性支气管炎、肺气肿及轻度哮喘24例。合并有冠心病、高血压病、糖尿病、高血脂、十二指肠溃疡并出血、肾结石、前列腺增生、肺大泡等疾病48例。其中并存2种以上疾病16例。

1.2 肺功能检查

根据肺功能诊断标准分类,每分钟最大通气量(MVV)占预计值>80%12例,60%～80%52例,<60%20例;1s用力呼气量(FEV1%)占预计值>70%18例,60%～70%44例,<60%22例;血气分析氧分压(PaO2)>10.5Kpa(79mmHg)26例,9.5～10.4Kpa(71～78mmHg)54例,<9.5Kpa(71mmHg)4例。

1.3 术前准备

对有症状及胸片提示有阻塞性肺炎的病人均行改善肺功能的治疗,症状缓解后手术。对伴有其他疾病的病人术前积极治疗,病情稳定后手术。Ⅲ期以上患者先行化疗1～2个疗程后再手术治疗。

2 结果

2.1 手术方式

全组84例患者全部手术切除,根治性切除76例,姑息性切除8例,姑息性切除原因为患者肺功能不能承受全肺切除术,肿瘤侵犯心包、心脏、肺动脉、主动脉。72例行肺叶切除术(支气管袖式肺叶切除8例),8例行肺段和楔形切除术,4例行全肺切除术。

2.2 术后病理及TNM分期

鳞癌42例,腺癌30例,肺泡细胞癌6例,肉瘤样癌2例,腺癌并肺泡细胞癌2例,小细胞癌2例。70例患者行完全性肺癌切除和系统性淋巴结清扫术中发现36例支气管周围、肺门和纵隔淋巴结转移,淋巴结转移率为51.4%,清除淋巴结372个,80个有癌细胞,淋巴结转移度为21.5%。PTNM分期(按1997国际肺癌分期标准划分):Ⅰa8例、Ⅰb30例;Ⅱa10例、Ⅱb24例;Ⅲa8例、Ⅲb4例。全组Ⅱ、Ⅲ期患者占54.7%。

2.3 术后并发症

术后痊愈80例(95.2%),手术后30d内死亡4例(4.7%),其中2例死于支气管胸膜瘘、脓胸(术前患糖尿病),2例在全肺切除术后出现呼吸衰竭、肾功能衰竭和上消化道出血死亡。发生心律失常30例(35.7%),其中房性早搏12例,心房颤动10例,室上性心动过速8例;心功能不全14例(16.6%)。肺部感染6例(7.1%),呼吸功能不全6例(7.1%),肺不张4例(4.7%),急性呼吸衰竭4例(4.7%),支气管胸膜瘘、脓胸2例(2.4%)。其他,肾功能不全4例,上消化道出血2例,伤口感染2例。

本组术后总的并发症发生率为45.2%(38/84),并以循环系统并发症较多见(52.4%)(44/84),但呼吸系统并发症往往导致严重后果。术后1～3d出现的并发症以各类心律失常、呼吸功能衰竭、心功能不全多见,术后第4天开始并发症的发生率迅速下降,以肺部感染、肺不张、支气管胸膜瘘为多见。

2.4 随访结果

术后1、3、5年生存率分别为72.5%、46.8%、33.9%。随访结果:术后随访78例,失访2例。随访方式为电话随访、门诊定期复诊。随访时间12～60个月。

3 讨论

65岁以上患者已进入老年阶段,全身各脏器功能出现不同程度的退行性变化,代偿能力及免疫力低下,对手术的耐受性较差。因此,老年肺癌患者外科治疗的挑战是与年龄相关的心血管以及呼吸系统的生理学改变。

在肺癌的综合治疗中,手术是最重要的治疗手段,老年肺癌患者由于机体代谢率降低,癌组织活性减低,肿瘤的侵袭与转移发生较慢,预后相对好于非老年肺癌患者[1]。老年肺癌患者若不经手术治疗,1年生存率仅7%,放射治疗中位生存期也小于8个月[2]。目前认为对老年肺癌病人的治疗应抱积极、谨慎的态度。对行肺叶切除可望根治的老年肺癌病人应尽力争取手术[3]。年龄不是决定高龄肺癌患者能否手术的绝对因素,重要的是肺癌的分期和患者心、肺功能的测定,以此作为判断能否手术的依据[4]。第一秒用力呼气量(FEV1),最大通气量(MVV)和肺活量(VC)是术前评价肺通气功能的主要指标,一般认为当VC<50%,MVV<50%,FEV1<1.0L时,开胸手术风险较大。对体力劳动为主者、体型消瘦、不吸烟或轻度支气管炎痰量少者,可适当放宽手术指征[5]。

国内报道高龄肺癌患者术后并发症发生率为15.1%～37.6%[6],手术死亡率为3.6%～6.2%[2]。本研究术后总的并发症发生率为45.2%,术后30d内病死率为4.7%。这可能与本组70岁以上患者术前合并症多有关。加强围手术期的处理是减少高龄肺癌患者术后并发症,提高手术成功率的重要环节。我们的体会是:(1)有效治疗合并症以提高手术耐受性,降低围手术期风险。高度重视糖尿病、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等给病人恢复带来的不良影响。(2)术前积极控制阻塞性肺炎及潜在感染,术中、术后给予有效抗生素。(3)加强肺功能锻炼:术前禁烟,雾化吸入,训练咳嗽、深呼吸,以保证术后能正确地咳痰,改善肺功能。(4)加强心肌保护,尤其是术前有心血管合并症者,必须重视心肌保护。术前可常规给予极化液、吸氧、扩冠等治疗,术后维持呼吸循环功能的稳定,必要时使用血管活性药物。及时纠正心律失常,维护水、电解质、酸碱平衡。本组3例术前诊断合并冠心病,常规应用扩张冠脉血管的药物及心肌营养药,改善心功能,无心血管事件发生。本组1例术后并发心衰,经充分给氧,强心利尿等综合治疗后,痊愈出院。(5)严格掌握手术指征,选择合理术式:本组2例MVV<50%及FEV1%<50%,TNM分期属Ia期,行楔形切除而痊愈出院。因此,我们认为肺功能明显降低者并非手术绝对禁忌证,对于较早期的肺癌,估计手术切除范围较小者,即使肺功能明显降低,只要术前准备充分,是可以考虑手术治疗的。但是,肺局部切除仅适于同时合并低肺功能的患者。在心肺代偿功能允许时,应选择标准的根治性肺癌切除术。全肺和扩大切除的患者呼吸循环系统并发症的发生率明显增加,故施行仍需严格和慎重。(6)术后加强呼吸道管理,这是预防肺部感染、肺不张及ARDS的关键。常规应用药物解除支气管痉挛,控制输液量与速度,超声雾化吸入,鼓励患者咳痰,必要时经鼻气管内吸痰或纤支镜吸痰。及早拔除胸管,帮助早日下床活动。(7)术后重视营养支持,改善营养状况,增强机体免疫力。

综上所述,我们认为高龄肺癌患者行手术治疗是完全可行的,年龄并不是绝对的手术禁忌证。随着外科和麻醉监护技术水平的提高,高龄肺癌手术并发症的发生率已明显降低,只要严格掌握手术的适应证、选择合理的手术方式及搞好围手术期心肺功能的保护,高龄肺癌患者手术治疗同样能获得满意的疗效。

[1]刘志东,许绍发,韩毅,等.70岁以上老年人肺癌273例外科治疗[J].中华老年医学杂志,2005,24(2):103～105.

[2]任光国,周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004:9.

[3]方德康,汪良骏,张大为,等.老年人肺癌切除术的治疗结果分析[J].实用肿瘤杂志,1999,14(3):162～163.

[4]谈群友,王芳泽,孙玉鹗,等.肺癌侵犯中央肺血管及其可切除性的研究[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16:205～207.

[5]张效公.胸外科学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001:103～118.

[6]马炎炎,丁悌,邱志均,等.同时支气管肺动脉成形治疗中心型肺癌[J].中华胸心血管外科杂志,1998:14360～14361.