乳腺分泌型癌一例并文献复习①

张守成 陈剑

(江苏沛县人民医院 江苏沛县 221600)

乳腺分泌型癌是乳腺浸润性导管癌极罕见的特殊类型,首先由Lirings于1917年报道,1966年Mc Divitt等报道了7例,均发生于3～15岁女童,故称之为幼年性癌,继后陆续有报道此癌可发生在任何年龄,而且更多地发生在成人,男性也有报道[1]。并根据肿瘤细胞内外有丰富的分泌物和形成微囊的特点称为分泌型乳腺癌。WHO乳腺肿瘤组织学及遗传学分类(2003)将其归在特殊类型乳腺癌中,其组织发生仍有争议,临床病理诊断上易与其他乳腺肿瘤相混淆,年轻人与老年人预后有所不同。现分析我们遇见的1例,预后与一般分泌型癌不同,复习相关文献,以加深对该肿瘤的认识。

1 临床资料

患者女性,18岁。右乳无痛性肿块十年余,无疼痛及其它不适。近几年肿块较前生长快,并伴有淡黄色乳头溢液。专科检查:右乳腺下垂,乳晕区可及6cm×5cm×5cm的肿块,质硬,活动度差,表面欠光滑,无压痛,上方与皮肤有粘连,腋窝淋巴结无肿大,穿刺示腺瘤。

2 病理检查

2.1 巨检

灰白色肿块5cm×5cm×4cm,切而灰白粗糙见少许小囊腔,表面不光滑,无明显包膜,质硬。另有淋巴结6枚。

2.2 镜检

细胞呈片巢状,呈实性,腺样或腺泡状生长,核的大小、形状和染色强度变异不大而呈良性形象,可见病理性核分裂相,瘤细胞胞质丰富,淡染,内有大小不等的囊泡,核被推挤到细胞的一例,部分呈印戒样,细胞排列成海绵状,形成许多微腺腔,肿瘤细胞内外腔隙中充满伊红色分泌物。6枚淋巴结可见1枚转移征。

2.3 免疫组化及特殊染色ER、PR、P53、P21、Her-2均阴性,E-cadherin、CD10、α-乳白蛋白(+)。PCNA(+5%)、AB/PAS(+)。病理诊断:(右)乳腺分泌型癌,腋窝淋巴结可见癌转移(1/6)。

2.4 随访

患者术后8个月体检发现双肺转移性病灶,术后11个月死亡。

3 讨论

3.1 临床特征

乳腺分泌型癌非常罕见,国内为0.36%,发病年龄3～87岁(平均25岁),多发生于儿童及青年女性。绝大多数表现为乳房内肿物,近一半位于乳晕区周围,可单发也可多发,质地较硬,界限多清楚,可活动。超声显示与其他边界清楚的乳腺良性肿瘤相似。多较小,结节状,大小不一,个别病例表现乳房胀痛或乳头血性溢液。

3.2 光镜下特点

组织学上通常有微囊、实性和小管状3种主要结构,常以不同比例混合存在。(1)微囊型:细胞内外有大小不等的微囊,微囊内均有丰富的嗜酸性分泌物,有些可和甲状腺滤泡类似。(2)实性型:肿瘤紧密排列成片状实性,瘤细胞胞质呈嗜酸性颗粒状,亦可含有某些分泌小泡,实性细胞区内有时可见少数含有分泌物的囊腺样腔隙。(3)小管型:由大量小管组成,管腔内含有分泌物,肿瘤细胞内外亦有充满分泌物的微囊,肿瘤细胞通常温和,异型性不明显。核染色质细,核分裂相罕见。常有2种类型的细胞:一种细胞胞质淡染-透明、粉染-无定型,内有大小不等的空泡,空泡可融合成微囊性腔隙,腔隙内充以丰富红染的分泌物,有的胞核被分泌物挤压呈印戒样,也可为泡沫状胞质。核圆、可有小核仁,异型性不明显。另一种少见细胞类型具有丰富嗜酸性颗粒状胞质,核具有明显的核仁。肿瘤坏死罕见,少数情况可见淋巴结转移。

3.3 特殊染色和免疫组化。

特殊染色:分泌物粘液卡红、AB/PAS染色阳性。免疫组化:肿瘤细胞EMA、α-乳白蛋白、S-100、CD10、CEA、E-cadherin阳性。GCDFP-15阳性或弱阳性,ER、PR一般阴性或弱表达。Ki-67和CyclinD1,细胞增殖率低,p53突变率约占10%。

3.4 分子遗传学

大多数分泌型癌是二倍体。比较基因组杂交研究表明,分泌型癌有2个基因改变,具有特征性的改变是8q和1q的扩增与22q缺失。还出现ETV6-NTRK3融合基因。细胞增殖率、P53突变率和HER-2癌基因扩增率低,未测到P53基因杂合性缺失。这些可以解释该肿瘤为何具有生长缓慢及预后良好的惰性生物学行为[2]。

3.5 鉴别诊断

乳腺分泌型癌需与以下肿瘤鉴别:(1)泌乳期乳腺小叶和假分泌增生:存在小叶结构,分泌型腺泡结构清楚,肌上皮和基膜存在。(2)大汗腺癌:胞质嗜酸颗粒状,细胞异型明显,界限清楚,有明显核仁,核分裂易见,没有细胞内外的微囊改变,GCDFP-15阳性,α- 乳球蛋白阴性。(3)富于脂质癌:瘤细胞胞质内有丰富的脂质,泡沫状,脂肪染色阳性,AB/PAS染色阴性,缺乏细胞内外微腺泡结构。(4)囊性高分泌癌:有更明显的异型性,导管高度扩张,充有甲状腺胶质样分泌物,管周常有肌上皮,细胞缺乏微囊性改变。(5)印戒细胞癌:此癌有典型的印戒样细胞,常具有浸润性小叶癌的生长方式,呈单列线和散在分布,虽然有时也可呈条索、巢状排列,但缺乏细胞内外有充满分泌物的微囊的特点。(6)富于糖原的透明细胞癌:癌细胞胞质丰富,水样透明,细胞界限清楚,不具有分泌的特点,糖原染色弥漫阳性,黏液染色阴性。(7)黏液癌:此癌主要表现为细胞外黏液,形成黏液湖,细胞内虽可有黏液分泌,但没有细胞内外囊腺样分泌黏液的特点。

3.6 治疗与预后

因本病罕见,目前尚无儿童乳腺分泌型癌的治疗标准,多数专家认为,如肿瘤体积小,无淋巴结转移,通常采取肿块局部切除,无需预防性放、化疗,以避免肺纤维化、肋骨损伤及化疗后不良反应。成人通常采取单纯乳房切除,并且进行长期随访观察,放化疗一般也不是常规治疗的一部分。有淋巴结转移者应考虑进行淋巴结清扫术。乳腺分泌型癌预后较好,Mc DiVitt[3]等报道的7例,3～15岁儿童患者均做局部切除,无转移,5年生存率为100%。Ozgurogln[4]等复习121例乳腺分泌型癌,其中转移6例,死亡4例,没有儿童死亡的病例。这些乳腺分泌型癌患者诊断后未做化疗,亦未做标准手术,且转移和死亡均发生在20岁后。本例患者,18岁,行乳腺肿块切除术后,未行化疗、放疗,尽管只有1枚淋巴结转移,但很快发生双肺转移,术后生存期只有11个月。

在掌握了乳腺癌一般的形态学类型和诊断要点后,只有对乳腺癌的少见或特殊类型有比较深入的了解,才能更好地掌握乳腺癌病理诊断中的规律,才能对乳腺癌的形态学有一个全面完整的了解。在乳腺的病理诊断和鉴别诊断中,才能有更为广阔的思维空间。对它们是否能成为一个独立的临床病理实体以及是否具有和常规不同的临床病理意义还有待于我们去研究。

[1]宋敏,米小轶,高苏,等.中老年女性乳腺分泌性癌[J].诊断病理学杂志,2007,7:15～16.

[2]Grabellus F,worm K,Willruth A,et al.ETV6-NTRK3 gene fusion in a secretory carcinoma of the breast of a male-to female transsexual[J].Breast,2005,14(1):71～74.

[3]McDivitt RW,Stewart FW.Breast Carcinoma in children [J].JAMA,1966,195(5):388～390.

[4]Ozguroglu M,Tascilar k,ilvan S,et al.Secretory Carcinoma of the breast.Case report and review of the literature[J].oncol,2005,68(2-3):263～268.