弥漫性轴索损伤98例临床诊疗分析

刘海燕

(湖南省临武县人民医院神经外科 湖南彬州 424300)

弥漫性轴索损伤(diffuse axomal injury,DAI)是神经外科临床常见的一种特殊类型的颅脑损伤,其诊断和治疗比较困难,病情危重,是颅脑损伤治疗的难点,病死率高(42%～62%)。我院自2001年1月至2009年12月共收治患者98例,现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男75例,女23例;年龄16～68岁,平均35.5岁,其中车祸伤31例,坠落伤9例,打击伤3例。入院时GCS评分:3分7例,4～5分24例,6～8分12例。

1.2 临床表现

本组患者伤后均有原发错迷,持续时间>6h,<3d者4例,>3d者39例。瞳孔单侧或双侧散大,或忽大忽小者24例;出现呼吸失调者25例,血压升高或下降者28例,体温紊乱31例;双侧巴氏征(+)30例,单侧巴氏征(+)7例;9例呈去大脑强直状态,有合并损伤的25例。

1.3 影像学表机

伤后均行头部CT或MRI检查,无明显异常5例;其余主要表现为大脑白质内、胼胝体、第三脑室周围、脑干、小脑点状出血灶,直径<2cm,其中环池出血9例,少量脑室出血7例,蛛网膜下腔出血30例,弥漫性脑肿胀6例。10例患者中线有移位(<1cm)。

1.4 治疗方法

均行综合治疗,主要包括维持血压稳定,维持氧饱和度正常,维持水、电角质平衡,臭味积极防治脑水肿(甘露醇、速尿),早期(<12h)亚低温治疗同量应用甲基强的松龙和大剂量纳洛酮(0.4mg/kg)治疗等防治继发性脑损害;对27例伴有少量脑室出血及蛛网膜下腔出血者,早期(<12h)行侧脑室持续外引流术或腰穿治疗,引流持续时间3～10d,并同时行颅内压监测。7例因迟发性颅内血肿行血肿清除及去骨瓣减压术。病情稳定后期尽早进行高压氧治疗和肢体功能锻炼。

2 结果

根据格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale GOS):良好20例(20.4%,20/98),轻残28例(28.6%,28/98),重残19例(19.4%,19/98),植物生存5例(5.1%,5/98),死亡26例(26.5%,26/98)。

3 讨论

弥漫性轴索损伤(DAI)系头部遭受加速旋转暴力时,因剪应力而造成的神经思索损伤,属一种严重的原发性颅脑损伤。一般认为头部遭受强大外力作用后,产生旋转加速度,不同脑组织尤其是灰白质之间因质量差异,运动速度不一而产生剪应力或牵拉作用,造成神经轴索断裂,甚至撕裂小血管引起脑损伤[1]。受伤时头部处于运动状态,故交通事故是主要原因,宁欣等报道占76%[2]。本组交通事故占70.4%。与其基本一致。重型颅脑损伤中有1/3存在DAI,后者是造成患者植物生存和重残的最常见原因。目前DAI病人尚无特效治疗措施。若能早期明确诊断并采取积极的综合治疗措施,可明显降低死亡率,提高患者的生存质量。

3.1 诊断要点

目前DAI的诊断标准为[3]:(1)旋转加速惯性颅脑创伤后持续错迷(>6h);(2)CT或MRI示大脑半球皮质和髓质交界处、白质内、神经核与髓质交界处、胼胝体、脑室、脑干或小脑等部位的多发或单发出血灶,直径<2cm(体积<20mL);(3)颅内压正常但临床状况差;(4)无颅脑明确结构异常的创伤后持续昏迷状态;(5)创伤后弥漫性脑萎缩或伴有较多神经功能缺损;(6)影像学无变化,临床症状严重者;(7)尸检可见DAI病理征象。DAI患者的临床表现与CT结果往往不相符合,TOmei等对DAI患者CT扫描结果分析,CT显示异常者公占40%。对头CT检查无明显异常,颅内压增高不明显但临床状况差的患者尽可能早期行MRI检查,这样可避免漏诊或对伤情估计不足。值得提出的是MRI对DAI诊断具有CT无法比拟的优势,而且磁共振波谱分析技术能明显早于CT或MRI反映颅脑损伤急性期神经化学和能量的变化[4],因而对DAI的基础研究和临床运用具有重大的意义。成惠林等[5]对DAI患者血清神经特异性烯醇化酶变化进行检测,发现其显著提高,且与神经元损伤程度正相关,反映了中枢神经系统的病理变化,认为其值可作为DAI诊断依据。

3.2 相关治疗

本组病人入院后即收信重症监护病房,行心电、呼吸、血压、氧饱和度、颅内压监测。保持呼吸道畅通,持续给氧,必要时行插管或气管切开,行呼吸机辅助呼吸,维持氧饱和度在正常范围,并及时检查处理各种原因引起的低血压。除采取常规防治脑水肿(甘露醇、速尿),改善脑微循环,维持水、电解质平衡及治疗并发症外,早期(<12h)使用亚低温治疗,同时应用甲基强的松龙和大剂量纳洛酮(0.4mg)治疗等防治继发性脑损害;对伴脑室出血或蛛网膜下腔出血者,早期(<12h)行侧脑室外引流术或腰穿治疗;病情稳定后,宜尽早给予高压氧及肢体康复治疗。有研究者[6]应用微透析技术研究证明,亚低温治疗对脑创伤半暗带组织的细胞降解有很好的预防作用,参显著抑制脑挫伤病灶外相对正常组织的乳酸含量和乳酸/丙酮酸比值,有效保护未受伤脑组织,从而防止继发性脑损害。我们对重证DAI患者尽早(<12h)实施亚低温治疗,体温控制在32～35℃,持续3d以上。并早期开始应用甲基强的松龙治疗,伤后12h内给予冲击剂量,按30mg/kg计算,算1d每6小时重复1次,第2、3天减为每12小时1次,第4天起逐渐减为40～80mg/12h,10d为1个疗程。廖创新等[7]对照研究证明,伤后早期即开始使用甲基强的松龙可显著降低颅腑损伤患者的血清神经特异性烯醇化酶水平,表明糖皮质激素可减轻继发性脑损害。目前大剂量纳洛酮已广泛应用于重型颅脑损伤患者的抢救中[8],它能拮抗DAI后内源性阿片肽所介导的低氧、缺血等继发损害,能降低颅内压升高幅度,明显减轻脑水肿,从而改善患者的症状。

DAI伴脑室出血或蛛网膜下腔出血者,笔者主张早期行脑室持续外流术或腰穿术,以降低颅内压预防脑血管痉挛及脑梗死,促进脑脊液代谢,并行颅内压监测以指导治疗。本组63例行外引流术或腰穿(64.28%,63/98)于该治疗能否确实有效,文献报道较少,我们也缺乏大宗病例的对比研究,在此提出供讨论。长期昏迷的病人,应加强营养支持,积极预防肺部感染和上消化道应激性溃疡等并发症,积极促醒。伴有严重神经功能缺损的病人,病情稳定后期尽早进行高压氧和神经生长因子治疗,加强肢体功能训练,能有效地降低致残率,提高生存质量。总之,在临床中对DAI这种特殊类型脑损的受伤机制、临床隔声门以及影像特点的认识,对DAI病例的早期诊断与治疗及预后有重要意义。目前尚无精确的诊断标准和治疗有效方法,采取前述的综合诊疗仍是临床中行之有效的手段[9]。

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