我国农村精神卫生服务供给、利用情况分析

杜舒宁， 王健

目前我国各类精神疾病患者总人数已经超过1亿，疾病发病率超过7%，在我国疾病总负担中高居首位。精神卫生俨然已经成为了我国重大的公共卫生问题和社会问题。随着农村经济社会的发展，影响农民精神卫生的因素也日趋复杂化，农村各类精神问题将更加突出。

1 我国精神疾病患病情况

不同地区调查显示的精神疾病总患病率城乡分布特征不尽相同：1993年全国调查结果显示，总患病率为13.47‰，城市为13.91‰，农村为12.69‰［1］。2001～2005年中国4省精神疾病流行病学调查发现，17.5%的人至少有1个月精神有问题，6.1%的人情绪失常，5.6%的人有焦虑症，5.9%的人滥用药品，1.0%的人患有精神病［2］。最近全国部分地区也陆续开展了精神障碍流行病学调查，从做得较好的浙江和河北两省的调查结果来看，包括精神分裂症在内的精神病性障碍的现患率为0.5%，与全球其他各国的调查结果基本一致，但在精神障碍的总患病率（17.37%，16.2%）中只占很小的比例，最常见的精神疾病是：抑郁症的心境障碍（8.6%，7.3%）和焦虑障碍（4.3%，5.3%），其次是酒精滥用的物质使用障碍（3.0%，2.0%）［3］，用同样方法在不同地区得到的数字相近。由此可见，我国精神障碍的患病率不低，这是对精神卫生工作的巨大挑战。

2 农村精神卫生服务供给情况

2.1 财政投入

2002年我国卫生总费用为5 684亿，占总GDP的5.42%，而卫生总费用中用于精神卫生的费用仅占到2.36%［4］，这与精神疾病占疾病总负担的20%～25%形成鲜明对比，而这其中投入到农村的经费更是少之又少。精神病院的政府财政补贴严重不足，多数医院低水平负债运营，相当部分专科医院是差额拨款事业单位，有些医院甚至没有任何拨款，业务开展面临困境，同时也难以吸引高素质人才进入。

2.2 资源配置

2005年我国精神科医师为19 130人，占医师总数的1.2%。2008年精神科床位数165 697张，占总床位数的5.5%［5］。我国的精神科床位每万人口为1.06张，精神科医师每10万人口1.29人，精神科护士为每10万人口1.99人［6］，与 WHO公布的《2001年全球精神卫生资源》比较，我国的专科床位、医师、护士分别为全球平均数的1/4，1/3 和1/5［7，8］。对全国36家精神卫生机构的专业人员现状调查显示，医师中60.8%的人没有本科学历，中专生占18.3%，有41.3%的人并非一开始就从事精神科专业，专业队伍结构不合理，学历教育与继续医学教育有待加强［9］。

国内提供的专业精神卫生服务绝大多数位于城市，多数农村人口没有获得适宜的精神卫生服务，农村卫生工作者对提供基本精神卫生服务的经验很少，并且在大多数农村地区无法获得精神科药物，农村精神卫生服务的可及性有待提高［10］。

2.3 医疗服务

2.3.1 综合医院服务欠缺 作为社会大众首先选择求治的综合医院，需要解决与现代社会发展密切相关的、大量的各类心理障碍和行为问题，处理各类躯体疾病与精神障碍共病问题［11，12］。而对上海综合性医院和基层医疗机构的调查发现，内科医生对心理障碍的识别率仅为15.9%，远低于国际平均水平（48.9%），即使是对已识别的心理问题，其总治疗率也很低［13］。作为大众就医常首选的综合医院，绝大多数没有设置精神科室，以处理日益增加的心理疾患和躯体疾病伴发的精神卫生问题。

2.3.2 县级医院服务能力薄弱 县级精神病院医生、护士人数明显短缺，学历多为中专或无学历，医疗质量难以保障，县级医院的门诊量也远低于地市级和省级医院，且收治病人多为重型的精神疾病患者［14，15］。农村居民对于抑郁症、强迫症等非精神病性精神障碍缺乏认识，精神卫生服务大多仍集中于精神病性障碍（如精神分裂症或躁狂症）的治疗和管理。

2.3.3 卫生院难承重担 精神卫生服务在我国大多数乡镇卫生院没有得到开展。精神科室很难走进卫生院，除精神科专业医师欠缺外，精神疾病治疗盈利小、人力有限是最主要的原因。

2.4 社区精神卫生服务体系发展缓慢

WHO提出，精神卫生应该以社区为单位，在社区的基础上为所需要的人提供服务。这种模式对解决广大群众的精神卫生需求确实起到了重要作用。在我国，由于缺乏统一规划和经费投入，社区精神卫生服务体系发展缓慢，农村的社区防治更是薄弱环节。目前农村社区精神卫生服务只在极少数地区得到开展［16］。

3 农村精神卫生服务的利用

3.1 治疗率低下

目前，我国农村精神疾病患者和心理障碍人群的治疗率偏低，许多精神患者被关锁在家里或流浪在户外得不到治疗。21世纪初，沈调英等人［17］对浙江绍兴县6个乡镇街道的精神疾病进行调查，发现在1 754例精神病人中，既往接受过住院治疗的比例仅为26.6%，仅接受门诊治疗的比例为19.7%，合计治疗率46.3%，从未接受过治疗者高达53.7%。《世界精神卫生调查》在上海和北京的研究发现，仅11.1%的患者在年内因精神疾病或症状去找过医生，即使是严重的病例，其年服务利用率也只有26.9%［18，19］。在卫生资源相对较为充沛的京沪二地尚且如此，广大农村地区的情况就可想而知了。因此，如何提高治疗率、减少未治率，是需要加以重点研究的课题。

3.2 首诊倾向综合医院和非精神卫生专业机构

相关研究发现，不管是在城市还是在乡村，病人首诊均倾向于非精神卫生专业机构，农村患者首选基层诊所或综合医院［20，21］。可见综合医疗机构的医生亟须熟悉精神疾病的鉴别、诊断、治疗及护理措施，提高精神疾病的检出率。

4 农村精神卫生服务存在的不足

4.1 资源短缺与配置不平衡

我国精神卫生服务网络不完善，网点少，经费投入不足，医疗设备陈旧。至今部分县级市仍无精神卫生机构或精神科门诊，资源的城乡分布存在巨大差异，农村患者就医困难，社区精神卫生服务体系发展缓慢。精神卫生机构整体布局与配置不合理，造成目前不少精神病专科医院床位闲置，甚至难以为继，缺乏持续发展的潜力［22］。

4.2 专业人才缺乏

精神科专业医师地位不高，多数医学毕业生不愿意从事这个专业，很多专业人员又因收入低而陆续转行［23］。在学历上，本科学历的精神科医生已是本专业的较高水平。更多的从业者是其他医学专业的学生毕业后自动入行的，因此人才培养不稳定，数目奇缺。农村精神卫生人力资源极为匮乏，现有精神卫生工作者的工作任务繁重，农村医务人员的服务层次较低，广大农村群众缺少有关的指导和帮助。

4.3 管理体系不健全，立法滞后

目前，在我国尤其是农村地区，精神卫生工作尚缺乏政府主导及层次分明的体系管理网络，许多精神疾病患者处于无人监管的状态中，精神疾病患者尚未完全纳入社会救助体系中，其基本医疗保障和生活保障有待完善。目前已有的地方性法规局限性较明显。我国精神卫生法草案已经起草完成，该法案的出台必将会进一步促进建立健全精神卫生相关制度，加强和理顺精神卫生工作的管理体系。

近年来，我国切实加强了精神卫生领域的工作。新医改中，国家已将精神卫生机构纳入公共卫生服务体系，近期将投资一百多亿支持精神卫生机构建设，精神疾病的管理和指导已被纳入国家基本公共卫生服务体系。我国的精神卫生工作正面临着前所未有的机遇，国内和国际大环境都有利于精神卫生的发展，同时也面对着巨大挑战，既有传统的偏见与歧视的固有障碍，又有社会需求和卫生改革提出的新问题，农村的精神卫生工作任重而道远。

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