Modified Kugel补片在腹股沟嵌顿疝修补术中的应用28例

曾荻洵，任 波，向君华，陈建军

国防科学技术大学医院普外科，湖南长沙 410073

腹股沟疝是外科常见病，各种无张力修补术治疗择期性腹股沟疝已逐渐普及。腹股沟嵌顿疝是外科急腹症，若处理不当，可能引起严重后果，无张力Ⅰ期修补腹股沟嵌顿疝近年来也渐有报道，但使用材料各不相同，效果不一。我科自2005年4月～2010年1月对收治的28例腹股沟嵌顿疝采用Modified Kugel补片行Ⅰ期腹膜前无张力修补术，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组腹股沟嵌顿疝患者28例，均为男性。年龄28～77岁，平均56.8岁，其中，合并慢性便秘7例，慢性前列腺增生症8例，慢性支气管扩张症2例，糖尿病4例，高血压6例，23例有长期吸烟史。所有患者腹股沟区均可扪及痛性且不能回纳之肿块，嵌顿时间2～32 h，平均18.4 h，其中4例患者出现体温升高（37.8～38.4℃），部分患者出现腹胀、恶心症状，无弥漫性腹膜炎表现，其中3例曾行同侧腹股沟疝张力修补术。本组28例全为腹股沟斜疝嵌顿，其中3例合并腹股沟直疝。嵌顿的内容物11例为大网膜，12例为小肠，2例为盲肠合并大网膜，3例为小肠合并大网膜。按中华医学会疝与腹壁外科学组制定的疝分型标准[1]，Ⅱ型7例，Ⅲ型疝18例，Ⅳ型3例。

1.2 材料

采用美国巴德公司生产的Modified Kugel补片，该装置包括带记忆弹力环自膨胀性聚丙烯网片（12 cm×12 cm）和加强平片（13 cm×6 cm）。

1.3 围手术准备及手术方法

所有病例积极完善各项术前检查，其中高血压和糖尿病患者给予减压、降糖等处理。本组24例采用连续硬膜外麻醉，4例采用气管插管全身麻醉。切口选择在耻骨结节至其与髂前上棘连线中点之间，切开皮肤、皮下层和腹外斜肌腱膜，游离腱膜下间隙，保护好髂腹下神经和髂腹股沟神经，除2例复发疝因原腹股沟管解剖界限不清而采取经内环口上方分开腹内斜肌，切开腹横筋膜进入腹膜前间隙（Bogros间隙）寻找疝囊外，其余均自相当于内环口位置向耻骨结节方向切开腹横筋膜，暴露出腹膜外脂肪，在此腹膜前间隙内探查疝囊并打开囊壁，检查被嵌顿的内容物，确定脏器无坏死后还纳内容物至腹腔，较大的疝囊壁予以横断，近端缝扎，远端旷置（3例并发的直疝一同处置）。钩起腹壁下血管，在其后方以食指裹以纱布钝性分离腹膜前间隙，显露耻骨肌孔区域，创建一个上界超过内环上方腹内斜肌深面约4 cm，下界超过cooper韧带，内界达耻骨联合后方，外界达髂腰肌的腹膜前游离间隙（即略大于Modified Kugel补片的周径），将补片送入该间隙，展开记忆弹力环，示指深入定位袋内将补片四周展平，使补片平贴腹股沟管后壁，缝合关闭切开的腹横筋膜，拉紧固定带将其一片缝于联合腱，一片缝于腹股沟韧带，剪去多余部分。在加强平片上预留精索通过的孔，在腹横筋膜前方、精索后方放置该平片，内下端超过耻骨结节1.5 cm，外上方超过内环孔3～4 cm，环绕精索和补片四周略固定几针，耻骨结节处加固一针。术中根据组织渗液情况于腹外斜肌腱膜下方放置橡皮薄片引流，逐层关闭皮肤切口。术后伤口压沙袋6 h，阴囊托高，常规使用抗生素3～4 d。

2 结果

本组28例患者术中麻醉满意，手术时间46～82 min，平均58 min，术中出血少，术后伤口轻微疼痛，除4例口服去痛片外其余未加用任何止痛药物，术后第一天患者可以下床轻微活动，并开始进半流饮食，术后手术区域无明显异物感，所有病例均痊愈出院，平均住院日7.5 d，未出现伤口感染、阴囊积液、腹股沟区皮肤疼痛等并发症。本组患者术后获6个月～4年随访，未见复发。

3 讨论

自1989年Lichtenstein提出“无张力疝修补术”理念后，该技术由于较原疝修补术操作简便、术后恢复快，患者感觉良好、复发率低等优点在国际上迅速得以展开，在过去的十余年间，外科医生在腹部疝修补方面已显示出了一个新的高度，已有大量的资料显示，在疝修补领域里，无论修补材料还是修补技术在提高治疗效果方面是令人鼓舞的。腹股沟嵌顿疝是外科常见急腹症，一经确诊应进行急诊手术治疗，嵌顿的疝内容物如无绞窄坏死，可行一期疝修补术，传统的疝修补术因创伤大、恢复慢、复发率高等缺点而渐被弃用，无张力一期疝修补治疗嵌顿疝逐渐得到认同。早期的一些无张力疝修补材料（如巴德公司网片及锥型网塞，意大利赫美公司的网片及帽型网塞、德国贝朗公司的预成形网塞等）主要是通过填塞疝环孔和腹横筋膜前方加强腹股沟管后壁，但对于筋膜缺损严重、复发疝、马鞍疝的患者疗效有一定缺陷，存在修补不完全和需要多个网塞的问题，增加复发率和费用。法国人Fruchaud提出的耻骨肌孔（MPO）概念为腹股沟疝无张力修补提供了有利的理论支持，MOP是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔，它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的骼耻束分隔成上下两个区域 ，上区有内环（精索、圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝，下区有股血管和神经穿过，陷窝韧带在其中间形成防护屏障，此区域的缺陷导致位于股血管周围的各个位置的股疝。由于斜疝、直疝、股疝均发生在此区域内不同部位，因此，对此薄弱区域的修补将同时解决三种类型的疝。Modified Kugel补片是美国巴德公司在 Kugel补片[2]的基础上改进后推出的一种新型补片，它是带记忆弹力环的自膨胀性聚丙烯双层网片，具有良好的稳定性、抗压性、组织相容性和抗感染力，它能在腹横筋膜后方腹膜前间隙内完整覆盖耻骨肌孔，具备“全腹股沟修补”的特点，腹内高压此时变成使补片贴附的有利因素，加强平片则在腹横筋膜前方修补腹外斜肌腱膜下间隙，起到Lichtenstein等的修补作用，二者结合实质上是对腹股沟管后壁进行了双层加固，这也完全符合Cooper对腹股沟疝发病是由于腹股沟管后壁腹横筋膜缺损所致的理论[3]。腹股沟嵌顿疝一般病程较长，反复发作，老年人多见，这类患者疝环口和腹股沟管后壁薄弱程度和缺损一般均较明显，Modified Kugel补片其优秀的设计理念也正是我们选择它治疗此类疾病的主要原因。传统的腹股沟疝修补术后复发率为10%～15%，疝环充填式无张力修补术复发率为1%左右[4]，而本组使用Modified Kugel补片优点更加突出，它通过对耻骨肌孔和全腹股沟的修补最大限度降低复发率和术中遗漏疝的发生风险，且术后患者感觉良好，无异物不适感，正常生活恢复快。

通过对本组病例的总结，我们有以下几点体会：①Modified Kugel补片从腹膜前腹横筋膜前后方修补整个“耻骨肌孔”区域和全腹股沟管[5]，特别适宜于较大的筋膜缺损、复发疝和马鞍疝。②手术操作时一般情况下经前入路（通常指将疝囊自内环或疝环“前方”游离后回纳进腹腔）进入腹膜前间隙为绝大多数外科医生所熟悉，但对复发疝、嵌顿疝等原腹股沟管疝环口瘢痕粘连或组织水肿、炎症明显的情况，也可采取后入路（指在内环口的上方，即腹横肌深面切开腹横筋膜进入腹膜前间隙）的方式进入。③创建腹膜前间隙时要在精索血管和腹壁下血管的深面，做到精索的腹壁化（即精索一定要与腹膜分开，使其贴在腹壁的肌层上），动作要轻柔，防止腹膜破裂，一旦破裂要及时缝合修补，防止补片与脏器粘连和导致肠管穿孔的危险。腹膜前间隙的游离要充分（上至腹内斜肌深面，下至耻骨梳韧带，外至髂腰肌，内至耻骨联合后方），补片放置时内下缘超过耻骨结节以封盖住直疝和股疝的易发区。补片要充分展开，平整地覆盖在腹膜上。④崁顿疝作为腹股沟疝的一种特殊形式，除了具备一般疝的共性外，它还具有特殊性，即由于病程长久，反复发作，腹横筋膜薄弱程度和缺损更大，另外由于组织、脏器嵌顿，局部产生炎症和水肿，增加了术后感染的可能性，甚至造成手术的失败，为预防感染，提高手术成功率，围术期的准备和处理尤为重要，另外术中可视情况放置腱膜下引流，我们认为恰当的引流可以起到良好的效果[6-9]。

综上所述，Modified Kugel补片在腹股沟疝修补术中实现了对耻骨肌孔和全腹股沟的修补，且对于崁顿疝优点更加突出，具有安全、复发率低、术后患者恢复快、并发症少等优点，是一种针对腹股沟疝发病机制、至今较为理想的修补术式，具有广阔的发展前景。

[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)[J].外科理论与实践,2004,9(1):84.

[2]Kugel RD.The Kugel repair for groin hernia[J].Surg Clin North Am,2003,83(5):1119-1139.

[3]Fitzgibbons RJ.疝外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2003:130-131.

[4]马颂章．无张力疝修补手术的进展[J]．中国实用外科杂志,2000,20(9):564-565.

[5]施毓谦,王坚.Kugel补片腹膜前修补腹股沟疝改良术式介绍[J]．中国现代普通外科进展,2007,10(8):348-350.

[6]梁成芳.无张力腹股沟疝修补手术35例临床分析[J].中国现代医生,2009,47(35):120,159.

[7]朱永平.平片式和疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝临床效果对比观察[J].中国现代医生,2010,48(29):17-18.

[8]罗德强.无张力疝修补术48例临床观察[J].中国当代医药,2011,18(3):174-175.

[9]曾志峰.平片无张力疝修补术与疝环充填式疝修补术治疗腹股沟疝疗效比较[J].中国当代医药,2010,17(18):168,172.