微创技术结合中药治疗细菌性肝脓肿45例

沈 华

细菌性肝脓肿在临床并非少见。1999年4月—2010年8月，我院采用微创技术结合中药治疗45例，现报告如下。

1 临床资料

本组45例，男32例，女13例；平均年龄51岁，其中60岁以上老年患者18例。45例患者多表现为发热和右上腹疼痛或伴有恶心、食欲减退等，其中合并糖尿病18例，胆石症6例。实验室检查白细胞计数升高42例。诊断通过临床特征、实验室检查、影像学检查及介入穿刺治疗明确诊断。B超、CT检查示单发性脓肿42例，多发性脓肿3例，其中肝囊肿伴感染5例。脓肿直径4～12 cm，平均8 cm。细菌学检查32例获阳性结果，以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和克雷伯杆菌最为常见，脓液中未找到阿米巴滋养体。

2 治疗方法

2.1 (1)超声引导下穿刺置管引流14例 选择脓腔截面最大、距体表最浅部位，局麻穿刺抽得脓液，沿穿刺针放置一条导丝，拔除穿刺针，将深静脉管沿导丝放入脓腔。置管后负压引流。选用甲硝唑100 mL或敏感抗生素、0.9%氯化钠，每天灌洗2次。(2)CT引导下经皮穿刺肝脓肿引流术22例：CT扫描，以病灶最大截面兼顾解剖合理层面进针,选择能避开重要解剖结构、损伤最小的最短途径，用直线游标标记穿刺点，模仿进针通道，设计进针方向和角度，测量最佳进针深度和允许最大进针深度，标记穿刺点。局麻，按模拟进针角度分2～3步进针，直达靶点。如脓肿较小，拔出针芯连接注射器，抽吸脓液。如脓肿较大，则放置引流管。脓液送细菌培养及药敏。注入造影剂，观察有无造影剂外溢及瘘形成，顺穿刺针引入导丝，沿导丝扩张皮下组织，插入8～12 F猪尾引流管，多发肝脓肿可多点置管引流。

2.2 腹腔镜肝脓肿引流9例 全麻，建立气腹后腹腔镜探查。根据肝表面与腹壁网膜粘连、肝充血水肿、凸起等情况，确定穿刺部位。如镜下无法明确位置，可术中超声定位。在脓肿离腹壁最近处用长穿刺针或气腹针穿刺抽得脓液。在脓肿最隆起或最薄部位，先用电钩电灼切开脓腔，将吸引器伸入脓腔内吸引，并转动吸引器将脓腔间隔分开。如脓液黏稠，可使用双氧水及生理盐水冲洗，直到脓液完全吸净为止。扩大切口，显露脓腔，清除脓腔脓苔。冲洗膈下及肝周，于脓腔内及肝周各安置一条引流管。

2.3 中药治疗 全组均积极治疗基础疾病，全身应用抗生素并加用中药治疗。(1)肝脓肿早、中期，B超或CT提示肝脓肿部分液化，治以疏肝理气，泻火解毒。处方:柴胡、黄芩各15～30 g、牛蒡子、山栀、赤芍、郁金等各12 g，蒲公英、金银花、红藤、败酱草各30 g，黄连、黄柏、枳实、川朴等各12 g，生大黄25 g。水煎服，1剂/d。待肝脓肿形成后即以微创伤治疗。(2)肝脓肿后期，B超或CT提示脓腔明显缩小或消失。治以补虚托毒，活血散肿。处方：黄芪15 g，川芎6 g，炮三甲、天花粉、赤芍、桃仁各12 g，败酱草、虎杖、薏仁等各25 g。水煎服,1剂/d。阴虚加沙参、生地、麦冬、鳖甲等,脾虚去花粉、桃仁、加白术、茯苓、山药等。

3 结果

全组无术中大出血、腹内脏器损伤等并发症，无1例死亡。14例行超声引导下经皮肝脓肿置管引流术，1次穿刺治愈7例，2次穿刺治愈6例，3次穿刺治愈1例。引流管堵塞6例次，经反复冲洗、导丝疏通或重新置管后恢复。9例行腹腔镜肝脓肿置管引流术，1例因术中定位困难而中转开腹。22例CT引导下行经皮置管引流术，其中3例多发性肝脓肿,分别在2个较大脓腔各置引流管，术后1例并发少量气胸。

4 讨论

细菌性肝脓肿是临床常见疾病，症状重，尤其是老年患者，身体各器官功能代偿能力减弱，免疫力下降，对手术的耐受力下降，手术风险加大。采用非开腹手术治疗，安全性更高。随着微创技术在临床的广泛应用，超声或CT引导置管引流及腹腔镜置管引流，因其创伤轻、痛苦小、恢复快及住院时间短等特点，引起临床医师的广泛关注[1-2]，但是，如何合理选择上述方法，以最小创伤，取得最佳疗效，仍是值得注意的问题。术前影像检查定位十分重要，应根据脓肿的位置、大小选择治疗方法[3]。我们体会,应用微创技术治疗细菌性肝脓肿，以CT引导穿刺引流为首选，对于直径8 cm以上，且靠近肝表面的脓肿，可考虑腹腔镜肝脓肿置管引流术。如患者不能平躺，或基础疾病较重不能搬动，可行B超引导穿刺引流术。

中药通里攻下可消除肠麻痹，清热解毒法除控制感染作用外，常有减毒与提高免疫力的作用，与微创技术配合使用，有利于控制炎症，提高疗效，在缩短疗程、退热时间及血象恢复正常的时间上有明显的优势。因此，合理选择有效的微创技术，早期适时引流，有效的中药和抗生素的应用及支持疗法治疗肝脓肿，不失为安全、可靠的有效方法。

[1]孙军刚，何向辉，梁晓宇，等.超声引导经皮穿刺治疗肝脓肿[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16(1):14.

[2]安东均,苏旅明,马富平，等.肝囊肿与肝脓肿的腹腔镜外科处理[J].中华消化内镜杂志,2002,19(4):245.

[3]徐家华,张家兴,曹传武，等.CT引导下肝脓肿穿刺置管引流术的探讨[J].介入放射学杂志,2008,17(8):574.