目痒证治1例

罗旭昇 郝 进 刘绍燕

患者邢某，男，69岁，住院病人，2009年11月30日下午因“双眼间歇性发痒1年余，加重3天”求诊。患者双眼痒反复1年余，曾诊断：“过敏性结膜炎”，此次发病后口服中药（荆芥 6 g，知母 6 g，生地黄 6 g，地肤子 6 g，川芎 6 g，防风6 g，前胡 6 g，牛蒡子 6 g，蛇床子 6 g，花椒 1 g，丹参 6 g，赤芍6 g），并双眼点左氧氟沙星滴眼液，4次/日。中药及眼药已用3天，患者诉眼痒不轻反重。既往曾在美国使用抗过敏眼药（药名不详），近期未用任何抗过敏眼药。双眼原发性开角型青光眼病史，左眼视神经萎缩，口服甲钴胺片500 μg，3次/日；肌苷片 0.4 g，3 次/日；银杏叶片 19.2 mg，3 次/日；复明片1.5 g，3次/日。刻下：双眼痒，以内眦部为主，伴全身多处瘙痒，以身体侧面为主，尤以双侧腋窝痒明显，口苦甚，舌尖红苔薄黄，脉弦。眼部检查：视力右眼1.0，左眼0.6，矫正不提高，双眼睑结膜轻度充血，未见明显乳头增生和滤泡形成，球结膜无明显充血，角膜清，前房周深约1CT，房水清，晶状体密度增高，眼底视盘边清，右眼色正，左眼色略淡，C/D右眼0.5，左眼 0.6，A∶V=1∶2，黄斑中心凹反光弥散。 非接触眼压：右眼22.7 mmHg，左眼23.4 mmHg。诊断为“双眼常年性过敏性结膜炎”。中医辨证为心胆热盛，治予清心泻胆，方用导赤散合柴胆牡蛎汤加味，处方如下：生地黄30 g，通草6 g，竹叶10 g，柴胡 15 g，龙胆 6 g，生牡蛎先煎30 g，白芍 30 g，党参 15 g，炙甘草10 g。并停止点用左氧氟沙星滴眼液。因眼压偏高，另予患者2%盐酸卡替洛尔滴眼液点双眼，2次/日。患者于次日上午服药1次后，下午即自觉眼痒明显减轻。12月5日，服完4剂后眼痒、身痒症状不明显，口苦明显减轻，双眼睑结膜无明显充血，余眼部检查大致同前。

讨论

常年性过敏性结膜炎的致敏原通常为房屋粉尘、虫螨、动物的皮毛、棉麻及羽毛等。由于抗原常年均有，故眼痒症状持续存在，西医通常予长期应用抗组胺药物及肥大细胞稳定剂治疗，糖皮质激素仅在炎症恶化、其他治疗无效时才使用，且不宜长期使用〔1〕。本例患者此次发病未应用任何抗过敏药物，但眼痒、身痒症状均得到有效控制，可以说完全是中医整体调节发挥的作用，不是单纯应用抗过敏眼药所能比拟的。辨证体会：第一，为什么辨心火？从五轮辨证，内眦部为血轮属心，《素问·至真要大论》十九病机讲“诸痛痒疮皆属于心”，且目为心之外窍。此外患者腋窝痒甚，腋窝为手少阴心经所过之处，《灵枢·经脉篇》说：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠；其支者，从心系上挟咽，系目系；其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循臑内后廉……”。且手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”。第二，为什么辨胆热？全身多处瘙痒以身体侧面为主，多为足少阳胆经所过之处，而且患者口苦，又肝开窍于目，眼部发痒可辨属肝胆。本例在辨证时主要针对病变部位进行了经络辨证，再结合舌脉，当辨属心胆热盛。辨证之理既明，治法方药并不难出。治疗心得：方中未用一味诸如“地肤子、蛇床子、苦参、露蜂房、白藓皮”之类的止痒药，而是针对其“痒”之本——心胆热盛予以清心泻胆治疗获效。其中，柴胆牡蛎汤为简裕光老中医治疗胆热口苦的经验效方，由柴胡、胆草、牡蛎组成，具有清胆泄热之功。虽然本例只是个案，但是说明，具有个体化诊疗特色的辨证论治确是中医不可丢弃的灵魂。此前用方系住院医未按中医固有思维进行四诊辨证，而是仅通过辨病，径直运用名医经验方，由于证型不合，因此不能取效。这提醒我们，理法方药，辨证论治，一步都不能少，绝不能想当然地套方套药，否则不惟不能取效，甚至贻患无穷。辨证应结合辨病，包括辨中医的“病”和西医的“病”，但是辨病永远不能取代辨证，应由辨证统率辨病，辨证为主，辨病为辅。即使是眼科这样非常具有专科特色的小科，也绝不能忽视整体的辨证，我们也只有在实践中不断强化中医基本功的学习，才能逐步提高自己的中医眼科临证水平。

[1] 刘祖国.常年性过敏性结膜炎[M].//李凤鸣.中华眼科学：中册.2版.北京：人民卫生出版社，2004：1146.