应当加强对视神经萎缩的认识

韦企平

视神经萎缩（optic atrophy，OA）病因复杂，有时隐匿或难以澄清，任何疾病只要造成前视路（视网膜外侧膝状体通路）的神经纤维、神经节细胞及其轴突的不可逆损害均可能导致OA。因此OA又泛指非特异性的、各种不同视神经病变造成的共同病理过程或结果。由于炎症、缺血、外伤、遗传、中毒、青光眼、肿物压迫、脱髓鞘疾病、营养障碍、先天因素等都可能导致不同程度OA，本病临床并不少见。鉴于眼科界对OA的定义理解、临床分类、诊断标准及治疗等诸多方面均有不同认识，有必要对相关问题做进一步讨论。

1 视神经萎缩的定义

既往无论是眼科专著或教科书在论及OA时均称其是视神经不可逆病理损害后的最终结果。我们已注意到近年葛坚主编的五年制和七年制教材《眼科学》的提法〔1〕，即“视神经萎缩指外侧膝状体以前的视神经纤维、神经节细胞及其轴索因各种疾病所致的传导功能障碍所致”。北京协和医院近年编著的《眼科诊疗常规》对本病的定义和前述一致〔2〕。笔者赞同葛坚等的提法，认为既往将OA定义为疾病的最终结果不够确切和严谨，还易引起误解。因为其一：OA是视神经纤维病理损害过程中呈现的临床征象，这一损害过程依据不同原发疾病，可以是急剧的，如缺血、外伤、炎症等，也可以是亚急性或缓慢进展的，如遗传、中毒或压迫性病变，也可能是反复发病、病理损害阶梯进展的，如自身免疫系统疾病和中枢神经系统脱髓鞘疾病。而放射性视神经病变是因放射剂量累计损害导致的视神经迟发性病理坏死，可在放射治疗后平均6～18个月才出现OA。视神经纤维有100万～120万根，完全萎缩的神经纤维是不可逆的病理结果，但正在病理损害中或仍未被侵害的神经纤维，只要及时发现原发病灶并尽早处治，或采取防范复发措施，是有机会恢复或改善其功能的，至少可以维持原有视功能。如颅内占位灶根治后部分患者的视功能明显改善，青光眼性视神经病变即使视野已明显缺损，只要将眼压控制并稳定在目标眼压之内，视力、视野能长期稳定。药物中毒或放射性OA，只要有防范意识或及时发现并终止毒源就可能挽救部分视力。其二，认为OA是不可逆病理损害后的最终结果易使少数缺乏经验的临床医师不再追查其病因，尤其在繁忙的门诊中仅简单解释，促使病人因不理解或不满足医生的草率结论而到处求医问药，加重经济负担，甚至因漏诊或误治导致更严重的视功能损害。因此，笔者认为OA的定义应涵盖两方面内容，OA根据其病理损害范围和程度不同，既可以是疾病的最终结果，也可能是病因尚未解除的病变过程，前者病程长，病理损害广泛，视功能丧失已呈不可逆性；后者病程较短，病理损害相对局限或正在进展中，只要及时发现病因，有望控制病情或恢复一定视力。如中枢神经系统脱髓鞘疾病中伴随出现的视神经病变，少数病例眼底已见视盘苍白，但视力仍可维持0.5以上，而MRI扫描可发现隐匿性脑白质活动病灶，若忽视定期随访，草率下结论，病情可反复加重，造成失明。

2 视神经萎缩的临床分类

我国1996年出版的《眼科全书》将OA分为原发性（下行性）、继发性（视盘水肿或视盘炎所致）及上行性（视网膜性或连续性）三类。Yanoff等〔3〕将 OA分为上行性：其原发病灶在视网膜和视盘，继发损害在视神经和脑白质系统；下行性，原发病灶在颅内或球后段视神经，继发损害累及视盘及球内视神经轴突；遗传性则单列一类。 Kanski〔4〕从临床角度，将 OA分为原发性和继发性。张晓君等最新主译《Walsh and Hoyt精编临床神经眼科学》〔5〕及 Spoor〔6〕均病理结合临床，将OA分为：①上行性OA，又称Wallerian变性或顺向性变性，发生于已经与细胞体分离的病灶远端的轴突。②下行性OA，又称逆向性变性，发生在仍与细胞体联系的病灶近端的轴突。笔者认为，本病按原发性（即下行性）和继发性（即上行性）分类较合理。因为首先，根据眼底表现分为原发或继发性OA可明确部分OA，尤其是继发OA的病因，但对原发OA仅提示其病因可能来自球后、眶内或颅内病变。而我国近年流行的三分法中的继发性OA，即视盘水肿或视盘炎所致者，仅说明OA发生前的眼底视盘临床征象，无法确认甚至可能误导病因。如视盘水肿可由包括高颅压在内的诸多颅内、眶内、眼内或全身疾病所致；而同样由颅内肿瘤所致OA，若占位灶阻碍脑脊液循环或使静脉回流受阻，可出现高颅压性视盘水肿，随后表现为继发性OA征象；若肿瘤直接压迫前视路或视神经供养动脉，则可仅表现为原发性OA征象。又如前部缺血性视神经病变其视盘水肿可导致继发性OA，后部缺血性视神经病变则多数无视盘水肿，仅表现为原发性视神经萎缩征象。其他如Leber遗传性视神经病变发病初期的假性视盘水肿、视盘炎程度不同的视盘水肿等，均需借助视野、FFA及mtDNA等最终明确疾病名称或病因。因此，在上行和下行OA中又列出继发OA，既无助病因诊断，又容易混淆病名。其次，原发和继发OA的分类主要依据临床表现所分，OA的病因十分复杂，有的隐匿，使用各种检查手段仍难以澄清。根据本人多年临床教学体会，初学眼科者对原发和继发OA的二分类法更易理解和接受，而三分类法易使医师困惑于病因，也无助于病名诊断。近年赵堪兴、杨培增主编的《眼科学》（人民卫生出版社，2008年7版）已将OA按眼底表现分为原发性OA和继发性OA。因此，笔者建议国内应统一使用二分类法，实际也和国际上主流观点相一致。

3 视神经萎缩的诊断

单凭眼底征象诊断OA应慎重。Walsh等〔5〕曾提出，OA的临床诊断应根据：①眼底镜下视盘颜色和结构的改变；②可被定位于视神经的相应视功能损害（视力、色觉、瞳孔对光反应、视野、VEP等）。

视盘即视神经的球内段，视网膜神经节细胞的轴突汇聚成约120万根神经纤维集中于视盘穿过筛板成为有髓鞘的球后视神经。视盘在纵剖面上，从内向外分为浅表神经纤维层、筛板前区、筛板及筛板后区4个部分。组织学上视盘由神经节细胞轴突、星形细胞、毛细血管相关细胞及成纤维细胞组成。正常情况下，进入视盘的光线通过透明的神经纤维束传导，并在邻近的神经胶质细胞圆柱和毛细血管中弥散，使得视盘呈现特征性的粉红色。因此，视盘的正常颜色取决于其组织学不同成分的相互关系及从视盘表面反射或折射的光线，并与其毛细血管网的构筑相关，后者已在早年的荧光素眼底血管造影中得到证实，即当OA时筛板前区的神经纤维明显减少，血管网也随之减少。因此，造影所见视盘荧光普遍减弱，至后期则呈现强荧光。而视盘的外观取决于巩膜管的大小和巩膜管道通向眼外的倾斜度。巩膜管的大小可因人而异，巩膜管越大，视盘中央空间越大，则生理杯越大，反之则生理杯小甚至缺如。正常视杯并非居中，延伸到视盘颞侧更多些，并可能倾斜些，故视盘颞侧颜色通常比鼻侧稍淡。颞侧色淡的程度主要依赖视杯的大小、视杯偏离视盘正中的程度、颞侧半透明神经纤维层的厚薄程度及毛细血管的稀疏度。而生理性视杯明显后缩或凹陷增大可造成视盘中央颜色变淡。此外，婴儿、轴性近视（尤其是高度近视）、强光源眼底镜检查及散瞳眼底检查、无晶状体眼或人工晶状体眼等均可能有非病理性视盘颜色变淡征象。

由此可见，单凭眼底视盘变白诊断OA并不可靠，临床医师除应熟悉视盘的组织解剖结构，正常生理变异外，更应注意要借助视野、光学相干断层扫描（OCT）、电生理等可定位于视神经损害的相关检查综合评价。

4 神经萎缩的治疗

本病进展到什么程度可以治疗，疗程多长，视功能是否可能继续恶化？是否需要长期药物治疗？何时终止治疗？这除了检验接诊医生的专业水平、对神经眼科知识的了解深度和广度、人文素质及伦理道德外，还关系到患者生活质量、心理和经济承受能力及以后的职业方向等多方面问题。当然，不同病因、病变程度的个体化治疗十分必要。尽管已有大量西药或中药，或中西医结合治疗OA的临床报告，遗憾的是大多是缺乏对照研究的临床经验。笔者等曾从循证医学的角度评价针刺参与治疗OA的临床疗效〔7〕，结果表明，针刺参与治疗本病，对患者视功能改善更有效。但由于仅纳入3个RCT和4个CCT研究，证据强度较低。而检索命中的1 372篇文献，单纯采用针刺治疗OA的研究都未设对照组，因此仍需更高质量的临床研究以提高针刺疗效的证据强度。笔者认为本病明确诊断后，首先通过病史及采用各项现代检查手段来尽量明确病因至关重要。若能尽快消除病因，如对颅咽管瘤或脑垂体瘤尽早手术，不仅挽救生命，更有机会恢复有用视力。即使是遗传所致OA，若能从基因水平明确诊断，不但可解脱医患双方因困惑于病因不明，而重复多项昂贵的检查及长期无益的治疗，还可做到遗传病的症状前诊断并具有预警作用，更有利于优生优育。临床实践证明，OA只要仍有一定基础视力（数指以上）或电生理VEP检测仍有一定波形，病程短于3~6个月，尤其是脑瘤术后、外伤后、感染性或炎性、脱髓鞘性OA，积极采取中西医结合综合疗法，中药配合针灸，辅助神经营养剂及维生素类药物等，可使部分患者视功能改善或长期保持。如确属视功能已完全丧失，VEP波形熄灭，则应如实告知患者病情，避免无价值的治疗。

[1] 葛 坚.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：167.

[2] 北京协和医院.眼科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2005：473.

[3] Yanoff M，Fine BS.Ocular pathology-atext and atlas[M].2nd ed.Philadelphia：Harper&Row，1982：625.

[4] Kanski.JJ.Clinical Ophthalmology[M].4th ed.Oxford：Butterworth-Heineman，2000：590-593.

[5] Neil RM，Nancy JN，Valerie B，et al.Walsh and Hoyt精编临床神经眼科学[M].张晓君，魏文斌，译.北京：科学出版社，2009：110-119.

[6] SpoorTC.AtlasofNeuro-ophthalmology[M].London：Taylor&Francis，2004：55-58.

[7] 韦企平，魏世辉.视神经疾病—中西医结合诊治[M].北京：人民卫生出版社，2007：304-315.