田玉美教授运用温肝理气活血法治疗妇科疾病的临床经验

● 桑红灵

田玉美教授运用温肝理气活血法治疗妇科疾病的临床经验

● 桑红灵*

温肝理气活血法 妇科疾病 田玉美

田玉美老师系湖北中医药大学教授，全国首批中医药专家学术继承指导专家之一。田老勤学博识，执教《金匮要略》，临证60余载治疗内、妇、儿、皮肤科等疾患多应手效佳，经验丰富。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其运用温肝理气活血法治疗妇科疾病的临床经验整理总结如下，以飨后学。

1 关于妇人肝寒病机的认识

受外界寒邪，直中于肝，肝经受寒，气血运行受阻的肝着病;外寒传肝的寒疝病;产后肝血虚而寒的当归生姜羊肉汤证等。总结其病机关键是寒主收引凝滞致肝气郁滞，继而血液运行不畅，气滞血瘀，导致冲任血脉寒、瘀的形成。故田老用温肝理气活血法调经，广泛治疗如经行不畅、月经量少、经期延迟、闭经、癥瘕积聚、不孕证、痛经、杂病腹痛等妇科疾病。

女子以肝为先天，主藏血与冲任血海相关，体阴用阳喜调达，肝经气血不通畅，影响冲任出现经带诸疾。因多表现为实热或阴虚阳亢证，治疗上多泻少补，致使许多临床医家忽视了肝寒证的存在，其实肝寒亦导致肝气不疏，并且与血寒证、血瘀证密切相关，田老治疗临床妇科疾病善用调肝，尤其有特色的是温肝理气活血法的运用。

《金匮要略·妇人杂病篇》云:“妇人之病，因虚、积冷、结气。”这是妇科疾病总病机的概括，其中就包括了肝寒气滞的病机;又在各篇章论述了温肝法的具体运用:如感

2 温肝理气活血法的具体运用

2.1 辨证分型 主要包括寒客肝脉的寒实证和肝之阳气或阴血亏虚而寒的虚寒证，亦多见虚实夹杂、寒热错杂者。辨证的关键除寒热虚实外，还要判断病程久暂、病情轻重、血瘀的程度、兼夹证等。

寒实证:外寒直中或过食生冷由脾传肝;或经行、产育不慎，风寒从下而入，窜凝厥阴少腹;或腹部本有陈寒痼冷凝滞肝经致寒滞肝脉。初病在气，继而气病及血，气血郁滞。症见:胸胁胀满、少腹或小腹胀、冷痛或刺痛;经行不畅、月经量少、血色紫暗有块、痛经、闭经、癥瘕积聚;舌质紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉迟弦有力。

虚寒证:寒实证久不愈损伤阳气;或前用清肝、泻肝太过;或中焦虚寒，土不荣木，或命门火衰致肝阳不足;又有因劳伤日久损伤肝阳、失去温煦或肝阴血亏虚及阳即血虚而寒，肝疏泄失常，寒凝血滞，经脉受阻。症见:经行不利、月经量少甚闭经或漏下、不孕证;日久形成干血内停，肌肤甲错、两目黯黑;脘腹胁下胀、隐隐作痛、少腹或小腹冷痛，痛势轻，喜温按，腰酸痛，小便清长;郁郁不乐、精神疲惫、畏寒、面色恍白;舌淡胖嫩苔白、脉沉弦无力。

2.2 方药解析 方名为加味橘核丸，组成:橘核 10g，乌药 6g，荔枝核 15g，玄胡 15g，小茴香 3g，青皮10g，香附 15g，焦楂 15g，丹参 15g。

该方源自《济生方》橘核丸，汪昂:“此厥阴用药也，疝病由于寒湿，或在气，或在血，证虽见乎肾，病实本于肝。”加味方中橘核苦辛性平，入肝行气散结止痛为君。乌药辛温，温肝暖肾助君药散寒止痛;荔枝核入厥阴气分行气止痛;玄胡入厥阴血分活血，共助君药疏肝理气活血止痛为臣。小茴香温肾暖肝散寒;青皮破气散结;香附疏肝调经;焦楂、丹参活血通经俱为佐药。诸药合用，直达肝经，共奏温肝理气活血止痛之功。常用加减:散外寒加桂枝、细辛、葱白;四肢厥冷、畏寒，加黄芪、通草、桂枝;头痛、呕吐清涎加吴茱萸、生姜;痛甚加芍药甘草汤;脘腹胀痛用佛手;冷痛甚加沉香末6克冲服;腹部沉寒痼冷加细辛、熟附片;癥瘕(如子宫肌瘤、囊肿、腺肌症、子宫内膜异位症等)加炒莪术、桃仁、红花、生牡蛎、制鳖甲、皂角刺;囊肿用薏米、茯苓;血水同病，化瘀与利水通经并举，多配以泽兰、川牛膝、泽泻。

2.3 运用特点分析

2.3.1 明辨虚实分论治 寒实证:运用加味橘核丸温散为主，活血力量可加强，多配用生化汤。大便稀者，桃仁换红花。虚寒证:运用加味橘核丸的基础上，结合病因加减。如脾阳虚寒者温补脾胃;下元虚冷，寒湿不化或寒从下受，加用温补肾阳药，意如《医宗必读》云:“无虚不可补，补肾即所以补肝”，常用淫羊藿、鹿角霜、肉从蓉，适当减少理气药;若脏腑经络表里之寒俱重，用温热之熟附片、制乌头、肉桂。但剂量要小:熟附片常用3～6克，制乌头15克以内，并嘱服时加蜂蜜(大便稀者改用红糖);肉桂、干姜一般只用3克。另外肝阳气虚，不同于他脏，多同时兼有肝阴血虚，或为血虚而寒者，宜配养血温通，多合以四物汤。四物的用法以活血为主不用地黄、芍药。

2.3.2 讲究用药时机，采用周期疗法 温肝理气活血法用方一般为经前7天开始服用，3～7剂为一个周期，具有激发月经快速恢复的作用;经后总以滋血化源为主。寒实证治疗周期短，讲究温而不过，中病即止。虚寒证亦要补而不过，一般调整3～4个周期，疗效稳定后扶正补虚，滋化源者多转从治脾肾，或补养精血或温阳益气。

2.3.3 密切观察病情，调整用药

观察服药后反应，如或有轻度乳胀、腰背或小腹胀者为正常现象，可能为月经将至，可继续服药;月经至则暂停药观察，视月经量多少，量大则停用;量少可继用2～3剂，取意“通因通用”之意，趁经期帮助排出瘀血。药后皮肤、口舌生疮、大便干结，说明温法太过，当调以清热酌加川楝子、丹皮、黄芩、麦冬，防止肝郁化火生燥;亦有少数病人服药后出现鼻衄，此亦为月经将至之象，加用藕节炭收敛止血，并依此判断气血虚寒之偏重，说明该病人多为血虚而寒，适当减少理气温阳，注重养血温通去寒;素有阴血暗耗、精亏者，不宜久用并多配以柔肝养血;或临证寒热不显时亦每多用之，亦多能取效，少数出现化热者，则改为寒热并调之法。

2.3.4 重视瘀、湿 妇科瘀血证与肝经瘀滞密切相关，化瘀药均入肝经;另外血液贵在温通，遇寒则凝，因此活血化瘀配用温肝理气，疗效明显提高。辨别瘀血积滞的程度，分别选用和血、活血、破血药，常合四物汤、桃红四物汤、失笑散、生化汤、桂枝茯苓丸、下瘀血汤。其中虫类破血逐瘀药多伤阴动火不宜久用。

妇科病以调理气血为主，而气血的功能与脏腑密切相关，其中调理肝脾是重要的治法。肝寒气滞，不仅影响脾之运化，且可化生痰湿下注;或血瘀日久，血水同病;痰凝结滞形成痰核、包块、积液等使病情复杂，缠绵难愈，见带下、月经不调，甚至经闭、不孕等，应辅以健脾化痰除湿、软坚散结为治。常用薏米、苍术、法半夏、茯苓、泽泻、大贝、昆布等。

3 病案举例

许某，女，30岁，2009年5月16日就诊。主诉:月经后期一年。现病史:患者一年来月经后错，推迟15～20天，经量渐少，原用黄体酮等药物则至，后无效，妇科检查结果示:多囊卵巢综合征。西医建议手术治疗。因不愿手术，遂求治于门诊。患者末次月经3月3日，量少，色黯血块多，3日净，伴左侧少腹刺痛，平素畏寒，时有小腹冷痛，喜温按，白带量多、清稀，腰背酸痛，两胁下不适，纳少，食多则胃胀隐痛，大便日一行，质稀，郁郁不乐，精神疲惫，面色白，舌质暗，边有瘀点，苔白滑，脉沉弦无力。既往史:患者2005年结婚，2006年因胚胎停止发育流产一次，至今未孕。

综合辨证为肝胃虚寒，气滞血瘀湿阻。处以:加味橘核丸合生化汤加炒白术15g，薏米30g;7剂后，轻度腰背酸胀，乳房胀，精神可，大便日一行，成形。继服第5剂月经5月29日至，嘱停药观察。经期小腹隐隐疼痛，经色暗，有血块，手脚冰凉，量可，4日净。给予平时用:党参 15g，炒白术 15g，茯苓 15g，炙甘草 6g，黄芪 30g，桂圆肉 15g，广木香 6g，当归 15g，橘核 10g，荔枝核15g，草果仁6g，青陈皮各10g，山药30g，桂枝 6g，生牡蛎 20g(另包先煎)，海藻 15g，薏米 30g。经前服用:当归 15g，川芎 6g，红花6g，炮姜 3g，炙甘草 6g，白芍 20g，玄胡 15g，丹参 15g，橘核 10g，荔枝核 15g，香附 15g，青皮 10g，小茴香3g，焦楂 20g，乌药 6g。

继续调理4月余，月经周期准，量可，4日净，无血块，无痛经，白带正常。妇科检查结果示:双侧卵巢大小结构正常，激素测定:LH/FSH比值正常。处下方:丹参15g，炒白术 15g，茯神 15g，炙甘草6g，黄芪 20g，桂圆肉 15g，广木香6g，当归 15g，川芎 3g，白芍 15g，熟地 20g，砂仁 3g，淫羊藿 15g，覆盆子15g，炒菟丝子15g。继续调理2月余，怀孕，2010年9月足月顺产一男婴。

4 讨论

临床上肝寒证通常被忽略，五脏中唯有肝脏不言阳气虚，但肝阳气虚是存在的。如《灵枢·天年》曰:“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”并提出“以辛散之，以辛补之。”的用药原则，张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证》明确提出厥阴肝寒证应用辛热药温之。《金匮要略》温肝法具体运用如旋覆花汤、当归生姜羊肉汤、吴茱萸汤、大黄附子汤、温经汤等。宋·严用和《重订严氏济生方》论述了肝虚寒的具体临床征象及用温补治疗方药。元·朱丹溪的相火理论认为其发源于肝肾，为温肝法提供了一定的理论依据。

在妇科疾病中，调肝为治疗常法，然在具体运用上，因肝郁气滞易化热，临床医生选用疏肝之品少用或不用理气温阳药，恐动肝火。《中医妇科学》教材［1］虽论及妇人生理云:“肝脉通过冲任督三脉与胞宫相联系，主藏血司血海、主疏泄调节血量，与胞宫行经和胎孕密切相关。”但相应病机论述中只强调了肝郁气滞冲任阻滞、肝郁化火热扰冲任、肝血不足冲任失养;又与肝寒密切相关的血寒证、血瘀证等的病机描述较笼统，或云寒邪直接损伤冲任，寒凝血瘀或肾阳不足，冲任胞脉虚寒;治则中也只谈疏肝养肝，养肝仅谈养血柔肝，显然并未重视温肝法的运用。田老认为肝阳气虚、肝血虚因虚致寒，以及寒滞肝脉亦是妇科疾病的主要病因，每多用温肝理气活血法，其用方加味橘核丸注重结合肝脏生理及病邪特征，药物配伍精当，作用温、散、补、疏，因此认为只要辨证准确就要果断运用，否则坐失良机，延误病情。

在具体治疗中讲究用药时机。妇人平时治其他病，月经期转而专治月经病，体现了因时治宜。如曾治一女性病人，乙肝大三阳，肝功能指标异常，前一直用清热解毒调肝施治效不佳，后注意到患者述痛经甚，经量少，治法上采用平时治乙肝，用逍遥散加减;经前期改用生化汤、加味橘核丸;经行前四天不用药，顺应经行自然之势，第五天改用八珍汤加减。治疗重点转向调经，调治数月不仅月经恢复正常，在药物综合作用下，其肝功能指标亦恢复正常。

具体辨证要分虚实，注意虚证的治法。因肝阳气虚常与阴血虚并见，故其治贵在权衡综合调节，还要区分气分与血分之不同，尤其血虚而寒者，需养血活血同时进行，不宜辛热燥烈重劫其阴。《金匮·寒疝病篇》养血散寒代表方当归生姜羊肉汤，未用温阳散寒之品，此固为治本之治，亦说明兼有阴血虚时，发散药使用要谨慎，重在养血温通。治疗上还重视瘀、湿相兼为病，排除热瘀湿滞证，化瘀祛痰湿与温肝理气法合用，具有协同作用。尤其对于肌瘤、囊肿等术后及又复发的病人，多考虑手术对正气的损伤，合用本方，更为常用。

运用上尺度把握亦非常关键。辛燥芳香使用太过，易耗伤阴血，故用药后要密切观察病情变化，及时调整用药，使温而不过，补而不滞。用药后经量过多者，停用观察，否则图一时之功，使月经暂得通畅，下次又不至。采用周期疗法，防止疾病复发，关键在后续治疗。后期温补肝之气血，方法多转移到培土荣木、益肾补肝上，多用党参、白术、大枣、黄芪、炙甘草、熟地、枸杞子、菟丝子、当归、白芍等温养气血以温肝益肝，疏肝助升以恢复肝的生理功能，巩固疗效。对于闭经日久或治久不效，考虑有干血内停者不可速消，改汤为丸，峻剂丸服，缓消中内瘀血，驱邪不伤正。其缓治扶正的思想也体现在实证治疗的过程中，如子宫腺肌症引起的经期剧烈腹痛，在上述方法仍不效者，可变法为经时补养肝肾之阴，方用六味化裁缓急止痛，将逐瘀法放在平时使用。扶正中尤其注重恢复脾胃功能，一则使气血有源，二则药物才能够正常的吸收而发挥作用。故凡大便稀者用归脾丸中不用当归、枣仁;生化汤中桃仁换红花;青娥丸不用补骨脂，金铃子散不用川楝子等。

《内经》有“肝旺于春”的论述，即肝脏的正常生理功能使机体呈现出生机勃勃的春生状态。田老在《济生方》橘核丸、《金匮》温经汤等组方的启发下，化裁出温肝理气活血的用方，使肝生理系统失衡得以恢复，激发经水畅行，临床疗效好，对于阐发肝寒病机在妇科的应用有重要意义。

［1］欧阳惠卿.中医妇科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2003.

桑红灵，女，医学博士，讲师。研究方向:金匮教学与研究。

湖北中医药大学金匮教研室(430061)