金匮肾气丸的五点思考

● 李安祥

金匮肾气丸的五点思考

● 李安祥

后世对张仲景金匮肾气丸的功效说法不一，本文着重从“回归经典”、“仲景方名”、“精气阴阳”、“阴中求阳”、“后世应用”五方面加以阐述，提出了此方补益肾气的原创思想不可丢弃。

张仲景 金匮肾气丸 肾气

张仲景《金匮要略》载金匮肾气丸由干地黄八两、山药四两、山茱萸四两(酒炙)、茯苓三两、牡丹皮三两、泽泻三两、桂枝一两、炮附子一枚组成，该方配方严谨，疗效显著，后世广为应用。肾气丸的具体功效仁者见仁，智者见智，认为“补阳”者居多。后世对其多有发挥，在一定程度上扩大了仲景方主治范围，但不能等同于仲景最初用意。笔者认为仲景原方为后世立下补益肾气的标杆，是仲景严谨的辨证论治思想的具体体现。仲景的这一原创思想不可丢弃，它是我们继承和发展经方之源，以下略陈五点思考，以期更好理解仲景制方之旨。

1 回归经典，溯本求源

张仲景在《金匮要略》中论述肾气丸共计五条，具体见于:(1)《中风历节病脉证并治第五》载:“崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁。”(2)《血痹虚劳病脉并治第六》载:“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”(3)《痰饮咳嗽病脉证并治第十三》载:“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”(4)《消渴小便利淋病脉证并治第十四》载:“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”(5)《妇人杂病脉证并治第二十二》载:“问曰:妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?师曰:此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”从上述主要症状看，并没有体现肾阳虚的标准定性因子［1］:“畏寒怕冷、腰背发冷、四肢发冷，其次是性与生殖功能减退相关的症状”，亦看不出五心烦热、潮热盗汗等典型阴虚表现，故不能武断定位为阳虚或是阴虚。张山雷的《小儿药证直诀笺正》最为直接地指出:“‘仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小便不利者设法’，故以桂附温煦肾阳，地黄滋养阴液，萸肉收摄耗散，而既以丹皮泄导湿热，茯苓、泽泻渗利膀胱，其用山药者，实脾以堤水也。立方大旨，无一味不从利水着想。方名肾气，所重者一气字。”上述五条中三条言小便不利(转胞即妇人小便不利)，一条言小便反多，一条言脚气(下肢水肿)，皆属水液代谢失常。因肾气不充，膀胱的气化失常，阖而不开，水液聚于下焦，取其化气利水，开而不阖，饮一氵臾一，取其化气摄水。所以，此方功效在于充肾气而和阴阳。

2 仲景方名，杂而不乱

方剂名称在一定程度上反映方剂的组成、功效及特征。了解古人，特别是张仲景方命名的思路，对正确认识和运用方剂具有重要的意义。胡福田［2］总结仲景方名命名规律，将其分九大类:(1)按药物与作用合而命名，如葶苈大枣泻肺汤、桃核承气汤;(2)按药物名称命名，如麻黄汤﹑麻杏石甘汤;(3)按方剂的作用命名，如排脓散、理中汤;(4)按病名而命名，如奔豚汤;(5)按病机而命名，如大、小陷胸汤;(6)按主症命名，如四逆散;(7)按方剂外观命名，如桃花汤;(8)按药物或功效结合症状命名，如当归四逆汤;(9)按古代哲学名词而命名，如白虎汤、真武汤之类。观仲景方中不难发现应该还有一种命名方法，即以姓氏命名，如崔氏八味丸，候氏黑散。恐是后人所加，暂作不论，在现行本科教材《金匮要略》一书中对肾气丸称谓三种，即崔氏八味丸﹑八味肾气丸﹑肾气丸，三者药物、剂量均相同，名称各异。因为源于《金匮要略》，后世多称金匮肾气丸，或直接称为肾气丸，以区别后世肾气丸的衍生类方，特别是严用和的济生肾气丸，而崔氏八味丸很少被人提起。根据以上命名特点，肾气丸理应归结于第三类，顾名思义，其功效为补益肾气。不言“温肾”，实取阴阳双补而生肾气之意。

3 精气阴阳，以“一”而贯

《灵枢·本神》曰:“生之来，谓之精。”《素问·六节脏象论》说:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……丈夫八岁，肾气实，发长齿更;二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”以上对精气做了详细描述，具体来说，精属阴，言物质;气属阳，主功能;精气互化，水火同宅，“火”加于“水”化生气，肾之气，“一气”贯阴阳。肾藏元阴元阳，肾阴又称元阴，肾阳又称元阳。明·张介宾云:“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”肾主水，其中重要的一个方面是肾气参与机体水液代谢，助膀胱气化开阖，承担化生尿液和排泄尿液之职，这一功能的实现即靠肾气的蒸化作用及肾阴和肾阳的平衡调节。中医的鲜明特点在于“道生一，一生二”的一元论和整体性。精化气，所以“肾气”一虚，到一定程度，由其演化的肾阴肾阳俱虚，并非单指肾阳虚。故从药物治疗上看，“补阴之虚，可以生气;助阳之弱，可以化水”(《金匮要略心典》)，而“水即化气”(《血证论》)。所以，补阴阳最终为生肾气。

4 阴中求阳，有待完善

明代温补派盛行，张景岳等人对本方推崇备至，力推其为补阳之祖方。张景岳在《新方八略引》曰:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，对该方补阳做了理论概括和升华，以现行七版教材为主的方剂学方论中必引此言。然而，势必要明确什么是阴中求阳?孙广仁教授主编的七版中医基础理论教材认为针对阳虚病证“根据阴阳互根的原理，补阳时适当佐以补阴的药谓之阴中求阳”，但是，肾气丸是用大量补阴药，辛温之桂附用量极轻。按这种解释，肾气丸为“阳中求阴”似乎更合乎逻辑。郑钦安也提出异议:“试问即曰命门无火，理宜专用桂附以补火，何得用地萸以滋阴、丹皮以泻火乎?……在景岳以为善补阳者，于阴中求阳，故用一派养阴之药，杂一二味补火之品于中，而谓阴中求阳至极无二之法，独不思仲景为立法之祖，于纯阴无阳之证，只用姜附草三味，即能起死回生，并不杂一养阴之品，未必仲景不知阴中求阳乎?”［3］观仲景在黄连阿胶鸡子黄汤中无“扶阳”之药，麦门冬汤亦无“桂附”之品。可见，用景岳“阴中求阳”之言解释仲景肾气丸原意有待商榷。

5 后世应用，若即若离

5.1 桂枝与干地黄的变更 仲景金匮肾气丸中用桂枝与干地黄，后世多有变更，《千金备急要方》中始将桂枝改为桂心，在《太平惠民和剂局方》中变为肉桂。宋代《太平惠民和剂局方》用熟干地黄，唐以后才有熟地黄制法［4］。但是干地黄较熟地偏于凉、肉桂较桂枝重于温，据统计“使用熟地肉桂的比例分别为64.0%和60%，使用干地黄和桂枝的比例为13.0%和21.0% ”［5］，这均为后世医家认为肾气丸补阳提供佐证，然“肉桂性热下达，非下焦虚寒者不可用”，“桂枝禀少阳之木气，通利三焦，古人用桂枝，取其宣通血气，为诸药向导，即肾气丸古亦用桂枝，其意不止于温下也”。［6］

5.2 桂枝附子剂量增减 金匮肾气丸原方桂附用量较少(桂枝一两，炮附子一枚)，但是历代医家言补肾阳时不同程度地加大桂附用量，张永文［7］考“《肘后方》为干地黄四两，桂枝二两，附子一两，泽泻一两，其余药物各为二两;《千金方》、《局方》、《奇效良方》均将桂加倍，其余六味照原量;《血证论》为附子三两，桂枝二两，茯苓、泽泻各为四两，丹皮五两，其余同原方。”众所周知，仲景针对不同病机灵活选用药物剂量，用加大温补药量后的功效代替为原方功效有失仲景制方之妙的医圣风范。

5.3 中成药的误用 《卫生部药品标准·中药成方制剂》［8］第二十册收载的“金匮肾气丸”与《中国药典》［9］的“济生肾气丸”的处方相似;现在市面所售金匮肾气丸按此标准，延用了金匮肾气丸古方中的生地黄与桂枝。而《中国药典》收载的“济生肾气丸”，与严用和“济生肾气丸”(金匮肾气丸加牛膝、车前子)的处方同，剂量稍作调整。可见，市场所售“金匮肾气丸”存在误导倾向。《中国药典》［10］2005年版一部收载的“桂附地黄丸”(肉桂、制附子、熟地黄、制山茱萸，牡丹皮、山药、茯苓、泽泻)”，此方才是在市面与金匮肾气丸最为接近的中成药，但方中肉桂一定程度又加大温阳之力。

［1］李炜弘，严石林，汤朝晖，等.肾阳虚证辨证诊断标准的专家评价［A］.中华中医药学会中医诊断学分会第十次学术研讨会论文集［C］，2009.

［2］胡福田.试论仲景对方剂的命名规律［J］.河南中医，2005，25(8):11 －12.

［3］唐步祺.郑钦安医书阐释［M］.成都:巴蜀书社，2006:332－333.

［4］傅衍魁，尤荣辑.医方发挥［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，1984:393.

［5］张永文，樊巧玲，郭郡浩，等.肾气丸证治规律文献研究［J］.安徽中医学院学报，2003，22(4):25.

［6］陈修园.肖钦朗校注.神农本草经读［M］.福建:福建科学技术出版社，2007:110.

［7］张永文.肾气丸析疑［J］.山东中医药大学学报，2001，25(3):173 －174.

［8］国家卫生部.《卫生部药品标准中药成方制剂》(第20册)［S］.1998:191.

［9］国家药典委员会.中国药典.(一部)［S］.2005年版.北京:化学工业出版社，2005:547.

［10］国家药典委员会.中国药典.(一部)［S］.2005 年版.北京:化学工业出版社，2005:556.

河南中医学院经方研究所(450008)