曹玉山主任医师学术经验

2011-02-10滕政杰崔庆荣郭月季

中医研究 2011年5期

滕政杰,崔庆荣,金华,刘凯,郭月季

(甘肃中医学院附属医院,甘肃兰州 730020)

曹玉山主任医师,全国名老中医,于1972年参加甘肃省第三期西学中班,师从陇上名医张汉祥、尚坦之等名家,聆听教诲,接受亲传,尽得名家之精华,在诸位名医的悉心教授和耐心指导下,曹师系统的学习了中医理论,入中医门径,踏上中西医结合之路。曹师从医四十余年来,走医、教、研结合的道路,他严格要求学生,从医德到学术,从课堂到临床,言传身教,以身作则,从医德医风、治学态度到中医、中西医结合诊治理论、临床经验,他都一丝不苟,认真讲授,精心示范,毫无保留地将自己的经验传授给学生,使学生们受益匪浅。临床工作中曹师坚持辨病与辨证相结合的诊治思路,强调病证互参,辨证辨病,整体调治,顾护阳气,调理气血盛衰,辨证论治中重视痰瘀病因,注重痰瘀同治,潜方用药不囿古训,提倡未病先防,有病早治,现将曹师临床经验介绍如下。

1 病证互参,辨证辨病

曹师认为,诊断疾病要病证互参,辨证与辨病相结合,临证时坚持望、闻、问、切诊察疾病的方法,充分利用现代医学的先进设备、检查方法,明确疾病诊断,运用中医辨证思维,强调八纲辨证与脏腑辨证相结合、辨证与辨病相结合,辨清疾病的病因、病性、病位,以及邪正之间的关系,进而概括、判断、确立该病的症候,根据症候来确定治则治法和处方遣药。

1.1 八纲辨证与脏腑辨证相结合

辨证论治是进行病机分析、制定治疗方针、实施治疗方法,包括八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证等。曹师注重八纲辨证与脏腑辨证相结合,认为八纲辨证是各种辨证的基础,八纲即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实,其中阴阳又为八纲之总纲,故古人有“察色按脉,先别阴阳”的论述。八纲辨证是概括性的辨证纲领,说明了疾病的大体性质和趋势,不能代替各种具体辨证方法,必须与具体辨证方法相结合才能更深入地了解疾病的性质、部位、正邪斗争情况和疾病发展的趋势,从而指导治则的确立和方药的选择。脏腑辨证是以疾病过程中正邪斗争和脏腑机能失常所反映出的症候作为辨证依据来判断疾病的病因、病位和病性。曹师注重将八纲辨证与脏腑辨证结合起来,临证时首先将四诊所得到的资料,根据八纲辨证进行分析,以明确表、里、寒、热、虚、实,并在此基础上划分阴、阳,然后结合脏腑辨证,明确病因、病位、病性、病势,通过归纳、分析,得出疾病的病机所在,潜方用药。

1.2 辨证与辨病相结合

历史和现实要求我们必须在传统的辨证模式上再求完善现代中医学,上承仲景,外鉴新知;西医学充分运用先进的科学技术阐述病因病机、生理病理、疾病的发展、演变和预后。随着现代科学对疾病认识的不断深入,各种微观检测和各种影像学检测已势不可挡地走入中医临床的视野。曹师认为,现代的诊疗技术是人类自然科学的成果,不应该被定位于只属于中医学或只属于西医学。中医学要发展,应与现代科技相结合,大胆运用自然科学的成果,探寻医学现象中的客观本质,中医学与西医学相互取长补短,相得益彰,造福患者。曹师在长期的临床中坚持辨病与辨证相结合的诊治思路,在运用中医理论进行辨证的同时,强调结合辨病,既要辨中医的病,又要辨西医的病。辨病是着重于对疾病病理变化全过程的认识,强调疾病内在的生理、病理变化规律,是对该病全过程的特点与规律所作的概括与抽象,着眼于疾病整个过程的病理演变,有助于从整体观认识疾病的病性、病位、病势、邪正关系以及疾病的发展变化规律;辨证侧重于对疾病某阶段病情状态的整体认识,重点考虑患者机体的机能状态及其所处环境的差异,是对疾病当前的病因、病位、病性以及邪正之间的关系做出的判断,反应的是疾病某一阶段的病理变化。辨病与辨证相结合,既有整体认识,又有阶段认识,从而可以动态把握疾病的发生发展变化规律,准确辨别病因、病位、病性。临证时坚持望、闻、问、切诊察疾病的方法,充分利用现代医学的检查手段,明确中医学及西医学疾病的诊断,从而对疾病的病因、病变规律和转归预后有一个总体的认识。在辨病的基础上,运用辨证思维,根据该病当时的临床表现和检查结果来辨析该病目前处于病变的某一阶段或某一证型,从而确立当时该病的症候,然后根据症候来确定治则治法和处方遣药。而对某些难以确诊的疾病,可发挥辨证思维的优势,依据患者的临床表现,辨出症候,随证论治。

2 整体调治,顾护阳气

中医学认为,五脏是组成机体的五个系统,五脏各司其职,并联系相关的形、窍、志、液,形成五大系统,机体所有的器官都可以包括在这五个系统中。心居膈上,主一身之血脉而推动血液在经脉内运行不息,藏神而主导全身各种生理功能的协调;心主血脉,血是气的载体,气附于血以运行全身,故肺主气、司呼吸功能的正常有赖于心主血脉之协助;肺主宣发肃降、朝百脉助心行血,肺气充沛,宣降适度,心才能发挥其主血脉的功能;心血滋养脾土,维持和促进脾的正常运化;脾运正常,血液化源充足,使心血充盈;心主行血,为一身血液运行的动力,心血充盈,心气旺盛,心神正常,肝才能够充分发挥藏血功能,有利于肝主疏泄;肝藏血充足,疏泄有度,有助于心推动血循,利于心主神志;心为阳脏,位居上焦,五行属火,肾为阴脏,位居下焦,五行属水,心火(阳)必须下降于肾,以资肾阳,使肾水不寒,肾水(阴)必须上济于心,滋助心阴,使心阳不亢;肾为先天之本,内寄元阳,肾阳对机体五脏六腑均有温煦作用,心阳亦有赖于肾阳的温煦,命火充足则心阳旺盛,心阳下温肾阳,心阳充足则命火不衰。心与肺、脾、肝、肾之间在功能上相互配合,以心为主宰,构成一个整体,共同维持着机体的生命活动。在病理情况下,心与肺、脾、肝、肾的病变可以相互影响,肺气亏虚,行血无力,或肺气壅滞,气机不畅,均可影响心的行血功能,导致血液运行不畅;心气不足,心阳不振,导致血行异常,瘀阻心脉,也会影响肺的宣发肃降功能;脾气虚弱或运化失职,气血生化乏源,或统血失司,血液外逸,均可造成心血不足,反之,心血不足,脾失荣养,可导致健运失司;心血不足与肝血亏虚之间常互为因果,最终导致心肝血虚;若心火亢盛,下劫肾阴,或肾阴不足,不能上济于心,使心肾水火不得既济,若心阳不振,不能下温肾水,或肾阳虚衰,不能温化水液,水气内停,并上犯凌心。曹师认为,心系疾病多发于中老年人,同时患多种疾病,涉及多脏腑病变,病位虽在心,但与他脏的盛衰密切相关,心主血脉功能的正常发挥,有赖于肺气的肃降通调、脾气的升发统摄、肾气的固摄藏纳、肝气的疏泄条达,脏腑间的这种密切联系可以相互促进、相互制约,任何环节的病变都会影响心脏功能,所以,治疗心系疾病时要考虑到心与肾、脾、肝、肺之间的因果关系,辨证论治中应整体调治。曹师在心脑血管疾病的诊治过程中特别强调阳气是生命活动的根本,“有一分阳气,便有一分生机”,胸中为阳气所居,心肺之府。心肺阳虚,胸阳不振,阳气失去温运作用而致浊阴弥漫,寒凝气滞,血脉瘀阻,痰浊内生,闭塞心脉,阻滞气机,出现病症。临证时整体调治,重视阳气,体内阳气充沛,布达周身,客于体内之邪气即散去,乃“离照当空,阴霾自化”之义。

3 痰瘀同治,调理气血盛衰

中医学有“百病皆生于痰”的说法,《诸病源候论》曰:“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也。或冷,或热,或结实,或食不消,或胸腹痞满,或短气好眠,诸候非一,故云诸痰。”明确指出了痰积体内,可导致多种病理变化。六淫之感、七情之伤、饮食劳倦、气血不畅、脏腑内伤,皆可导致痰的形成,痰浊生成后因流动不居,随气升降流动的特性,故内至脏腑经络,外至筋骨皮肉,泛滥横溢,无处不到,痰浊流注血脉、经络、脏腑,易使气机升降失常,气血运行受阻,气郁不行,进而影响血液的运行,出现血瘀的病理变化,夹瘀为病。《张氏医通》曰:“痰挟死血,随气攻注,流走刺痛。”《金匮要略》曰:“血不利则为水。”津血同源,血瘀则津停,津停则为痰,二者相互影响,互为因果。朱丹溪说:“百病中多有兼痰者,世所不知也。”他认为痰之已成,随气升降,无处不到,或贮于肺,或停于胃,或凝滞于心隔,或聚于肠间,或客于经络四肢等,其为病则为喘咳、呕吐、泄利、眩晕、心中嘈杂、怔忡惊悸、寒热痛肿、痞隔、壅塞,或胁间辘辘有声,或背心冰冷,或四肢麻痹不仁……诸般杂证,多与痰相关。《丹溪心法》还指出“痰挟瘀血,遂成窠囊”的病理演变。这些论述对认识痰瘀互阻在疾病病程中所导致的一系列病理变化具有很大的启示性。现代医学认为,动脉硬化、高脂血症是心脑血管疾病的重要因素,中医学虽无血脂的概念,但对机体脂膏则早已有所认识,膏是津液之稠浊者,是血的成分之一,源于水谷,与津液的其他成分可以互为转化。膏的病变主要在于过多为害,变生痰浊,壅塞脉道,血滞成瘀。基于以上认识,认为高脂血症可以以中医津液(主要是膏脂)学说、痰瘀学说为理论依据指导临床。曹师尊前人学说及现代学术研究,认为痰瘀互阻是多种疾病中常见的病理变化,在疾病的辨治过程中,十分重视痰瘀互阻,尤其在心脑血管疾病的治疗中,重痰瘀同治,调理气血之盛衰。

3.1 痰瘀并治疗胸痹

曹师认为冠心病的实质是虚,其表现是实,为虚中夹实。本虚有气血阴阳亏虚,以心气虚最为常见,标实为寒凝、痰浊、血瘀,尤其胸痹在心气虚的基础上痰瘀交结为患者更为多见。曹师常说降脂化痰治疗冠心病能很好的预防高血压病及心、脑、肾并发症,并根据“治病必求其本”的原则制定了益气化痰祛瘀之法,拟定瓜蒌薤白苏梗汤,痰瘀同治。

3.2 开瘀散结平咳喘

慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病的病机特点是肺、脾、肾虚损,肺气壅滞,气道不畅,痰湿蕴肺,瘀血内停,治疗原则以祛痰化瘀贯穿始终,温阳利水消肿以降氧耗,养阴清热生津以祛痰,表里相通以肃肺,适当补益以顺气。慢性心功能不全多发生在器质性心脏病后期,属中医学“心悸”、“水肿”范畴,其病机特点是阳气亏虚、痰浊瘀血、水饮停聚,制定温阳益气、化痰祛瘀利水之法,即“病痰饮者,当以温药和之”、“夫短气有微饮,当从小便去之”。采用温阳益气、活血利水、痰瘀同治之法,并结合病因使用曹师经验方复方苓桂术甘汤加减化裁治疗。

3.3 痰瘀并举治中风

曹师认为,脑血管病因起病急骤,证见多端,属“中风”范畴,虚、痰、瘀为其主要病理因素,贯穿病程始终,中风先兆必须重视,治宜益气活血、化痰熄风。对闭脱重症者,给予中西药治疗,并重用醒脑开窍药,神志转清后,给予潜阳熄风、涤痰化瘀、通腑泄浊药。其中出血性中风以化痰熄风、醒脑开窍为主,出血止后配伍活血化瘀之法。对于缺血性中风,曹师认为仍为痰瘀阻络,当痰瘀并举。对中风后遗症,曹师认为多为痰瘀阻于脑络、肾亏脑髓失养,治疗原则为补肾荣脑、化痰祛瘀。

3.4 祛痰降浊防眩晕

原发性高血压病属中医学“眩晕”、“头痛”范畴,多在中年以后发病,临床常见眩晕、头痛等症状。曹师认为人过中年,由壮渐老,肾气日亏,精气渐衰,待至老年,肝肾已亏;加之人们长期精神紧张,忧思郁结;或恣食肥甘,嗜酒过度,酿生湿痰、热痰,使阴阳消长失调,渐至阴阳平衡失调,尤其是肝肾阴阳平衡失调,出现“肝肾阴虚”、“阴虚阳亢”、“肝火亢盛”、“痰涎壅盛”等,其治疗的关键在于补益肝肾、清肝潜阳、化痰降浊、调整阴阳平衡。高血压病是导致各种心脑血管疾病发生的重要因素,而脂质在血管壁上的沉积是导致血压升高的重要因素,不论是因嗜食肥甘、饮酒过度等外因,或五脏功能失调、津液传输失司的内因,最终形成的痰湿脂浊,注入血脉,均可使血脂升高。故高脂血症的脂质即为中医学广义之痰,若痰湿蕴于脉络管道,堵塞于脑,会形成脑梗死、脑萎缩;若蕴于心当发心痹、心梗、心痛;或蕴于肝则发为脂肪肝。曹师认为,化痰是预防高血压病及心、脑、肾等并发症的关键,且高血压病一旦确诊,降压和降脂就应始终应用。

4 潜方用药师古不泥,贵在创新

精辨病机后,曹师潜方用药或以经方、时方、加减化裁形成了自己的经验和体会,他认为一些经几千年验证疗效确切的名方,应熟练掌握,同时应注意古人在药物剂量上的特点。尝谓古人用方,其剂量是通过长期的临床实践总结出来的,其用量的多少与临床疗效密切相关,如补阳还五汤中的黄芪等。曹师经常鼓励学生既要遵古训,又要着眼于创新,充实古人之不足。随着社会的进步,人们的生活条件在改善,生活水平在提高,社会环境在变化,人的生理、心理、体质等方面也发生着显著的变化,因此,不可囿于古训,要在总结经验的基础上,通过医疗实践,要有新的见解,创立新的治则治法。他通过多年临床实践,采用“甘仙丹”治疗心律失常,“四子养亲汤”治疗慢性支气管炎、肺心病,“五藤饮”治疗痹证等,对某些药物的用量也得出了自己的体会。他认为茯苓、泽泻用至 20 g以上,车前子、薏苡仁用至30 g才会起到良好的利水作用;瓜蒌、薤白一般用至15～20 g,若患者大便稀则瓜蒌减为 12 g,或不用;葶苈子泄肺平喘,有强心作用,可用至 15～45 g。在选方用药上曹师还强调“先中后西、宁中不西”,说明用药上无论口服还是静脉滴注首选中药而后西药,或重用中药,辅以西药。由于历史条件所限原因,中医学也有其不足的地方,需要后世学者不断地学习和完善。

5 未病先防,有病早治

曹师在诊治患者时,总要对患者进行有关疾病的宣教,如高血压病、冠心病的生活调理,卒中的二级预防,糖尿病的饮食及运动治疗等,并且一贯主张未病先防、有病早治,疾病一旦发生要早期明确病症,早期确立治法,从而阻断病程,防止疾病发展,嘱患者要注意饮食起居和精神情志的修养。饮食起居注意饮食调节,把握食量,忌偏食、贪食、暴饮暴食,戒烟限酒,少食膏粱厚味,宜淡味养生;其次要通过运动来养生保健,常习太极拳、太极剑、慢跑、散步等调养形体;通过书法、绘画、音乐、读书等文化熏陶,清心养性,颐神养心,促进身心健康。