浅析《金匮要略》中的寒热虚实辨证

魏冬梅,尹 钢

(齐齐哈尔市中医医院,黑龙江齐齐哈尔 161000)

寒热,表示疾病的性质;虚实,提示邪正相持、邪正盛衰的趋势。在临床实际中,更多见的是它们互相之间的错综夹杂,需要我们认真对待。中医临床经典著作的永久魅力就在于通过方证的描述、方药的加减,演示出其中的无穷变化之妙,单纯的或复杂的,典型的或不典型的,从而示人以规矩准绳。《金匮要略》中在脏腑经络病中随处所在的寒热虚实的问题,也向我们展示了临床辨证的丰富多彩,值得我们细细品味。本文仅对《金匮要略》中的寒热虚实问题略作分析,不当之处,望同道指正。

1 以寒热虚实表达病机

以寒热虚实对病情进行归纳和对病机进行总结,寒热虚实就抽象到了证的高度。证的表述有高屋建瓴之势,具有普遍的指导意义,从而指示具体治疗方法。从《金匮要略》原文的直接叙述来看,以寒热强调病因病机处也十分醒目,如“热在上焦者,因咳为肺疾;热在中焦者,则为坚;热在下焦者,则尿血”、“热伤血脉”、“热之所过,血为之凝滞”、“上焦有寒,其口多涎”,“此为胃热上冲熏其面”、“热在里,结在膀胱”、“大肠有寒者,多鹜溏;有热者,便肠垢”、“小肠有寒者,其人下重便血;有热者,必痔”、“病在头中寒湿”、“久伤取冷所致”、“病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实,而利不止者死”、“此为脏寒,蛔上入膈,故烦,须臾复止”等,其中不乏以寒热直接表明病机者,直言病因以明确这些疾病的基本机理,进而从寒热推及治疗用药,如:“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药”、“此寒也,以温药下之”等。由于疾病的寒热属性直接与基本治法相关,故后世医家对此特别重视,如张景岳强调:“以寒热分阴阳,则阴阳不可混。”

《金匮要略》中通过脉象来表达虚实,较为多见。如:“脉浮者,里虚也”、“浮者血虚,络脉空虚”、“咳唾脓血,脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈”等。也有言脉症以示虚实者,如:“上气面浮肿,肩息,其脉浮大,不治,又加利尤甚”、“浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里。腰痛背强不能行,必短气而极也”等。

2 以寒热虚实把握治疗

寒热虚实,作为证的认识一旦确立,与此相应的治则——温清补泻,也就对应而生。由于寒热与虚实的交织,又可以演绎出许多方法。但复杂的方法也是从简单而来。伤于寒邪,入里化热,邪留为实,久而为虚,如果说这种阶段性的变化比较典型的容易明白,那么在疾病的进展过程中,寒热虚实的转化,以及在转化过程中的兼夹,就不那么单纯了,这方面所呈现出来的问题也许是仲景更加着力的地方。《金匮要略》并非医学理论的专书,所以关于仲景对复杂局面的认识和把握,更多的要我们从方药的应用中加以理解。一般而言,在疾病的初始阶段,症情表现出的寒热虚实较为单纯,而在疾病慢性化以后,如表邪入里,邪正相持之际,寒热虚实的表现就容易错综复杂,这在《伤寒论》中以少阳病和厥阴病的情况较为典型,具体方治如小柴胡汤的扶正达邪、虚实兼顾,乌梅丸的寒热并投,另外像半夏泻心汤的辛开苦降、寒温并调,以及桂枝汤的调和营卫,从寒热虚实的角度看,都是处理复杂情况的范例。

如果说《金匮要略》的证治偏重于杂病,那么寒热虚实错杂的情况会更加明显。这在许多疾病的治疗中可以体会,特别是疾病慢性化以后,这方面的问题更加突出。小建中汤证是寒热错杂的典型表现之一,除了腹痛里急外,尚见悸、衄、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥等,其治疗以调整桂枝、芍药的量来实现,显示了桂枝汤加减变化的微妙之处。肾气丸所对应的腰痛也已经不是一个单纯的情况了,所以在方药的布局上构思缜密,配伍严谨,寒热虚实兼顾。

寒热虚实,升降出入,既对立,又统一。在临床上,即便是单纯的寒证或热证,治疗上也并非一味用温或用寒,寒热中有升降的问题,虚实中有出入的问题,升降出入,无器不有,所以,升降出入把握得体,往往有相辅相成,事半功倍之效。寒热虚实之所以重要,是因为直接关联到具体的治疗大法,从治法来考虑,针对寒热的是温或清,针对虚实的是攻或补,攻邪或以汗、吐、下取之急,或以消法取其缓。重叠、夹杂的局面,则需要用寒热虚实兼顾的方法,其孰轻孰重,比例的调整和把握,要恰到好处。

寒热虚实,从病机到治法,既可分,又不可分。这种认识贯穿在《金匮要略》的证治中间,成为辨证论治的指导思想,是中医经典的精髓所在,也是临证取效的基础所在。俞根初在《通俗伤寒论》中谈到为什么伤寒坏证最难治时指出:“该其间寒热杂感,湿燥互见,虚实混淆,阴阳疑似,非富于经验而手敏心灵,随机应变者,决不足当此重任,日与伤寒证战。”俞氏认为,临证以“表里双解,三焦并治,温凉合用,通补兼施者,最为多数”。俞氏虽论外感,但对杂病也同样适用。