循证医学与中医学的思考

王 侃,阮新民

(广东省中医院大学城心血管二科,广东广州 510120)

循证医学是一门遵循科学证据的医学,其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”,从而制订出科学的预防对策和措施,达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。为了更严密的表达“循证医学”的概念,Straus等[1]提出将其定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合,制定出患者的治疗措施”。看其似乎是一个严密而完美的定义,然而其定义之核心在于“治疗措施”,而决定治疗措施取决有三,一则研究证据,二则医生,三则患者。对于某一特定时间点、某一特定患者,其研究证据及患者的价值和愿望可视之为客观不变因素,这样一来,其决定因素就在于医生。以此定义推论,姑且不论研究证据之真伪,若医生的个人专业技能与经验不同,其得出的治疗措施亦可因此而改变。所以,循证医学所标榜之“科学”、“客观”在一开始就陷于主观的泥淖,对此再进行深入探讨似乎已无意义。尽管如此,我们或许应该暂不纠缠于其“权威”定义,将精力转向于对循证医学与中医学在形式与内容方面的对比,以此引出对医学发展的思考,或许有助于科学的发展。

1 循证之本性

循证医学最重要的任务在于循求最佳研究的证据,这是循证医学的内在本性。据考证,循证医学实践活动最早记载于中国的乾隆时代,其考证了古代医书的做法[2]。尽管这样的“考证”不足为信,并且不免让人觉得有沾循证医学光芒之嫌,然而,中医“勤求古训,博采众方”的精神却充分反映了中医学的内在本性亦在于循求证据。至于二者循求证据所用方法之异同,以及证据之科学与否,不在“循证”之本性的讨论范围之内。

2 运动之本性

医学不是一个僵死的学科,在不断地去伪存真下中医学才得以不断前进。20世纪 80年代中期,Ⅰ类抗心律失常药物用于合并频发、复杂的室性早搏或非持续性室性心动过速的心肌梗死患者,但1989年公布的著名心律失常抑制实验(CAST)的结果却让人大吃一惊:此类药物虽可减少或控制心律失常,但显著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危险。此事尽管发生于循证医学概念提出之前,然而若按循证医学的概念,在CAST实验之前,医学所能循的证据是药理学、病理生理学、动物试验等证据,而Ⅰ类抗心律失常药物所做出的结论自然是肯定的,但在CAST实验之后,证据的增加,使得对Ⅰ类抗心律失常药物所做出的结论倾向于否定,说明西医学、循证医学是运动的,具有运动的本性。对于中医学,金元时期各学派的争鸣、《医林改错》对当时中医解剖学的发展、从六经辨证至气血津液辨证的发展、现代医学与中医学的交汇等,都说明了中医学亦是一个运动中的学科。

3 整体观

中医学重视整体,认为人是一个整体,甚至提出“天人合一”,将人与其周围的环境视为一体。循证医学亦提出临床研究亦是以人的整体为对象,推动传统生物—医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变。循证医学认为,临床试验应将死亡率、致残率、生存期以及重要临床事件作为重要指标,并十分重视对患者主观感受、功能状态、生存质量和卫生经济分析的评价,而单纯的生物学指标视为次要指标。以此而言,整体观为科学思维方法之一,非中医学、循证医学所特有,哲学、数学、物理学、文学均可采用,至于二者在整体观上的重视程度、先后次序等,为医学发展在某一阶段的独特表现,并不在本篇讨论的范围之内。

4 循证之方法

循证医学采用了大量统计学、概率论的理论对医学进行研究,被等同于先进科学,而中医学则往往因提倡《黄帝内经》、《伤寒论》等古籍而被视之为落后,不论古籍与落后是否有必然的关系,单就科学而言,并无必然的界限,正如数学之理论,假如仅仅靠几个阿拉伯数字又如何能表达?数学理论的表达不仅需要语言,还需要逻辑、几何、哲学等理论。统计学、概率论本来就不是为循证医学而出现的,而是循证医学应用这些学科的理论对医学进行研究,同样,中医学亦未排斥这些先进科学,并且现代中医学应用这些理论已经在某些方面取得了有目共睹的成果。

5 循证医学与中医学的优劣之分

凡论优劣其胜负往往在于评价之标准,采用循证医学的理论来评价中医学的方法当然有很多不合理的地方,若以此为理由认为中医学比西医学落后则不免贻笑大方,西医学正是借助循证医学的方法来认识一些原来错误的地方,中医学以此方法认识自己的不足岂能以落后言之?循证医学提出最真实的证据为“来源于所有相关的随机对照试验的系统综述”,以国际公认的多中心、大样本随机对照试验(Randomized Controlled Trial,RCT)和RCT的系统评价结果作为“金标准”。然而金并不是最可靠的金属,“金标准”也并不是最可靠的标准,RCT所得出的结论仅仅是一个概率,是处于 0至 1之间的概率,是可能性,而并没有纯粹的确定性和可靠性。另外,国家、种族、时间的差异,使得“金标准”不称其为金标准,正如美国心脏病协会(ACC)制订的标准并不一定适用于中国,国际多中心RCT得出的标准也未必适用于每个国家,今天使用的标准未必能适用于明天。所谓标准仅仅是一个共性,是从众多的特殊性归纳出来的共性,当其返回于特殊性时,必然存在矛盾,而解决这个矛盾的环节是医生,而医生绝不是纯粹客观可靠的。中医学的发展并不能仅仅依靠循证医学;若言客观,循证医学不如数学;若言主观,其不比哲学、心理学;若言纯粹,则又不比统计学、概率论,兼容并包、取长补短才是一个学科发展的源动力。

医学之目的在于治愈疾病、促进健康,无论中医学或是循证医学仅为达成这一目的的手段。中医学、循证医学并不在于比较优劣,而在于互相借鉴、兼容并包,正如人之生而平等,不应有等级之分,而在于相互包容、合作、促进。

[1]Straus SE,Richardson WS,Glasziou P,et al.Evidencebased Medicine:how to p racticeand teach EBM[M].3rd ed. Edinburgh,UK:Elsevier Churchill Livingstone,2005: 1-11.

[2]罗勤华,陈宇革.循证医学及其在心血管病中的应用[J].医学信息,2009,1(6):258-259.