《伤寒论》“桂枝去桂加茯苓白术汤”之微见

冷治文

(阜南县中医医院,安徽阜南 236300)

《伤寒论》太阳篇第 28条曰:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”对于此条的诠释,诸多注家不尽一致。迄今,理论上的认识并未统一。其分歧的焦点在于去桂抑或去芍,亦有认为既不去桂,也不去芍。产生分歧的根本原因,在于对该条的病机和该方的方证、药证认识的不一致。本人认同原文,认为该方非但无误,而且提供了治疗水气病的一个重要思路、方法和方药。

1 对第 28条病机的认识

条文中“头项强痛,翕翕发热,无汗”一语,非指表证,而是因于脾胃不足,肺气随虚,木无所制,导致土不制水,水随木势而逆,停于肌表。阳气郁滞肌表,产生头痛、项强、翕翕发热、无汗等外证。似是表证而实非表证。仲师将外风导致的肌表水肿称为风水。风袭于表,风水相激,水随风动,水气随泛溢于表而为风水,仲师制越婢加术汤以祛风行水。因于内者,水气泛溢肌表,则责之于肝。肝为风木之脏,内风生于肝也。脾主升清,元气升发而聚于肺。脾气一虚,肺气先绝。土虚则水无所制而停滞或呈泛滥之势。金虚则木无所制,无所畏惧而妄行矣。木旺夹水妄行,风水相搏,溢于肌表,阻滞太阳经气,而呈现类表证。无独有偶,《伤寒论》第 192条亦为水气外发,曰:“阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。”条文所描述的症状似为麻黄汤证,而实为脾虚肝旺水气外发肌表之证,当脾胃复常,则水气自散,故曰:“此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。”此条论述了脾虚肝旺水肿之治法。第 28条则给出了具体治疗方药,即以茯苓、白术、生姜、大枣、炙甘草健脾益胃,伍以白芍土中御木,制木旺夹水妄行。白芍配白术茯苓抑肝扶脾,则脾虚肝旺之证可愈。两条经文病机相同,一述其法,一名其方。第 28条“心下满微痛”一症,亦因于水气逆上,结于心下。

《灵枢·九宫八风》曰:“风从所居之乡来为实风,主生,长养万物;从其冲后来为虚风,主杀主害。”应之于人,人体亦有主生之风,即肝胆之气,主生长升发,舒伸条达,维持并激发人的生理功能和生命活动。其为逆者,症现多端,其中之一者,即是肝风内乱,水随风势而泛滥,外溢于表。李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》谓“水乘木之妄行”而为“汗”、“泣”、“涎”、“痰”等,虽未提及肌肤水肿,其理相同,皆因于肝气逆乱,失于常道。人体一身上下内外之水皆由三焦所主,肝气所调。肝气郁结之处,便是水湿停滞之处。《血证论》曰:“若木挟水邪上攻,又为子借母势。”即谓此也。外风所致之风水,仲师常以麻黄为主以疏散的方法以祛风邪。而内风即脾虚肝旺之水肿,在扶脾的基础上,则应用白芍以收敛的方法而制肝旺,切不可采取疏散的方法使肝气妄行无度。

第 28条“头项强痛,翕翕发热,无汗”之症,不可误为表证,表证断不可以桂枝去桂加茯苓白术汤治之。若以为去桂是去芍之错简,那么此方即为苓桂术甘汤了。如果认为既不去桂,亦不去芍,即为桂枝加茯苓白术汤,主治表虚证合并水气病,那么其中桂枝汤伍白术,对于本条之“无汗”症,则为不宜。若以为此条为水泛肌肤之表虚证,则应选用防己黄芪汤或防已茯苓汤。

2 对第 28条方证、药证的认识

仲师方药中应用桂枝和白芍的频率颇高,均排在其用药频率的前五位,因此我们可以通过研究比较准确地把握桂枝、白芍的药性和功效。譬如,从《伤寒论》第 64条、65条、67条、112条、118条等诸多条文中,我们可以得出结论:桂枝具有振奋阳气,平冲降逆功效。凡肾阳、脾阳、心阳亏虚,阴气水饮上乘阳分所现诸症,均可以用桂枝为主组方治疗。反之,如果肝气过亢而妄行,水附木势而上行外溢,此类水气病若使用桂枝,必然使木火更旺,肝气更盛,水势更加汹涌泛滥。若使用与桂枝功效相反的白芍,则可以抑制过亢的肝气,而平息水势。在《伤寒论》和《金匮要略》中,白芍的主要功效是调控或抑制。如桂枝汤中,白芍伍桂枝调和阴阳。白芍使桂枝温阳而不燥,开宣阳气而不致发散。甘遂半夏汤虽能攻逐留饮,但却不能毕其功于一役,故方中以白芍的限制作用,使攻逐峻药留守邪处,不致速下,渐攻渐消,俾留饮尽下。乌头汤治疗寒湿历节,虽有乌头、麻黄之峻药,但胶结于肢节处的寒湿之邪终不能一汗而解之,故以白芍约之,峻药缓攻,使寒湿之邪缓透缓发,直至尽散。在燥湿(或润)这对阴阳的矛盾统一体内,燥湿相济则为平衡稳态。病理状态下,一胜则一负。麻子仁丸所治脾约证,乃燥胜而湿弱,即胃(燥土)强脾(湿土)弱,方中以白芍制约胃强,使胃土的过燥之性得以缓解。从以上的条文分析中看出,白芍并非一般的养阴收敛之品,其具有不可替代的调控、缓冲、制约功能。桂枝去桂加茯苓白术汤正是应用了白芍的这种功能,制约或缓解木旺风胜之势。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“中焦用白芍药,则脾中升阳,使肝旺之邪不敢犯也。”又曰:“所不胜乘之者,水乘木之妄行,而反来侮土……水附木势而上。”《神农本草经》称白芍有“利不便”之用,或指抑肝而制水之妄行。

3 结 语

引起水滞肌表的病因颇多,各种内外之因通过不同机制均可以导致水泛肌表。《伤寒论》第 28条即提供了一个治疗水气病的思路、方法和方药。为医者不可思想僵化,囿于常规。研读经典须探其微妙之处,究其本原所在,以便从广度和深度上扩展临床应用思路,从而提高现代诸多疑难病的治疗效果。文中难免偏颇抑或错误之处,敬请斧正。