罂粟碱动脉注射在脑动脉瘤介入栓塞术中的应用体会

宋 毅，刘明冬

(重庆三峡中心医院神经外科，重庆 404000)

近年来，随着介入药物和介入材料的不断完善发展，脑动脉瘤的介入治疗效果得到明显改善，特别是脑血管痉挛的防治受到了广大医师的高度重视。我科自2009年5月至2011年5月采用罂粟碱术中导管内动脉注射治疗介入栓塞术中脑血管痉挛(DCVS)，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择脑动脉瘤介入栓塞术中发现脑血管痉挛的患者23例，其中男9例，女14例;年龄40～58岁;术前 Hunt－Hess分级为1～2级，神志均清楚，有不同程度头痛，术前1 d在血压平稳的情况下静脉滴注尼莫地平粉针(规格为4 mg/支，国药准字H20051166，山西普德药业有限公司)15 μg/(kg·h);经术中数字减影成像检查(DSA)发现存在脑血管痉挛，影响手术效果，颈内动脉痉挛11例，大脑前动脉痉挛5例，大脑中动脉痉挛7例。

1.2 治疗方法

所有手术均准备Cordis 6F ENVOY Guide Prowler 14微导管、Agility亲水性微导丝(强生中国)，trufill DCS水解脱弹簧圈(Cordis公司)。全身麻醉，置6F鞘，术中经数字减影成像检查发现脑血管痉挛后，从6F导管内给予罂粟碱注射液(规格为30 g/L，国药准H32024667，江苏恒瑞医药股份有限公司)120 mg，以0.9%氯化钠注射液稀释为50 mL后，于10～20 min内动脉注射，注射完毕后再次造影，对缓解不明显者可重复注射1次。对于可超选的痉挛动脉，采用微导管超选至痉挛动脉近端动脉注射罂粟碱。所有患者均完成介入栓塞手术，术毕的数字减影成像检查显示痉挛血管明显扩张、血流恢复，无动脉瘤破裂出血。术后头痛严重者做腰穿或腰大池置管，持续引流3～7 d，同时给予3 H治疗，尼莫地平组续30 μg/(kg·h)静脉滴注，应用25%甘露醇250 mL快速静脉滴注以减轻颅内高压症状，同时注意控制血压，积极防治其他并发症。

1.3 血管痉挛判断标准及预后评估

在数字减影成像检查脑血流上，脑血管痉挛表现为受累血管远端区域的灌注减少。脑血管痉挛程度评定可依据Kassell评定标准。术后用日常生活能力(ADL)量表判断患者神经功能恢复程度:Ⅰ级为完全恢复日常生活;Ⅱ级为部分恢复日常生活;Ⅲ级为生活需要他人帮助，拄杖可行走;Ⅳ级为卧床，但意识清醒;Ⅴ级为植物生存及死亡。

2 结果

经罂粟碱动脉注射的23例介入栓塞手术患者中，术者日常生活能力分级Ⅰ级 11 例(47.83%)，Ⅱ级 5 例(21.74%)，Ⅲ级 3例(13.04%)，Ⅳ2 例(8.70%)，Ⅴ级 2 例(8.70%)，其中高功能恢复(Ⅰ～Ⅱ级)16例(69.57%)。动脉注射过程中，无低血压发生，有1例患者出现心动过缓，经停止注射、肌肉注射阿托品等处理后，心率恢复正常。随访3月，所有患者无动脉瘤复发及再出血。

3 讨论

脑血管痉挛分为两种:一是脑血管受到机械性刺激所致的暂时性或早发性脑血管痉挛，在介入手术中，由于血液及手术器械对血管壁的机械性刺激，栓塞中导管导丝在血管中反复运动，甚至有支架扩张，极易产生短暂性脑血管痉挛;二是持续时间较长、目前机制尚未明确的持续性脑血管痉挛，也称为迟发型脑血管痉挛。迟发型脑血管痉挛不同于急性期脑血管痉挛，病理解剖学上可观察到血管平滑肌细胞发生了形态学改变。因此，迟发型脑血管痉挛一旦发生，往往难以逆转，对血管扩张剂的反应较差，且往往继发进一步的缺血性损害[1]。

破裂脑动脉瘤的手术风险大，危险因素多，脑血管痉挛应作为介入术患者的预防重点[2]。术中使用罂粟碱，能使痉挛血管明显扩张，具有预防脑血管痉挛的作用[3]。罂粟碱通过抑制平滑肌细胞环磷酸腺苷(cAMP)和环磷酸鸟苷(cGMP)的磷酸二酯酶活性，加速细胞内环磷酸腺苷和环磷酸鸟苷的更新，直接作用于平滑肌细胞引起血管扩张，对血管、支气管、胃肠道平滑肌均有松驰作用。罂粟碱的作用与给药途径有关，同时由于其可使脑血管平滑肌松驰的有效半衰期尚不能确定[4]，因此动脉痉挛早期对动脉内输注罂粟碱敏感，血管痉挛可迅速逆转。介入术中可及时发现脑血管痉挛，多次动脉注射，既提高了罂粟碱的效果，又为介入手术的安全完成争取了宝贵时间。手术中早期、多次、动脉直接应用罂粟碱可能效果更佳，而当脑血管变得僵硬后，对罂粟碱无反应。在应用罂粟碱时，应严密监测心率、血压变化，如出现血压下降、瞳孔变大、呼吸不稳定等反应，应及时减慢滴速或停药，同时给予补液、扩容与支持治疗。

[1]邵 伟，刘卫东.蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的研究与治疗进展[J].青岛医药卫生，2004，36(1):41.

[2]薛绛宇，李天晓，白卫星，等.791支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内大型宽颈动脉瘤[J].当代医学，2010，16(23):397－402.

[3]芦 奕，孙丕通，惠国桢，等.动脉持续灌注罂粟碱对免脑血管痉挛的实验研究[J].江苏医药杂志，2004，30(5):334 －336.

[4]Dipp MA，Nye PC，Taggart DP.Phenoxybenzamine is more effective and less harmful than papaverine in the prevention of radial artery vasospasm[J].Eur J Cardiothoracic Surg，2003，19(4):482 －486.