论祛痰法的配伍方法及应用思路

侯树平

(黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

中医治法理论及临床应用有深厚的实践基础、源远流长,对中医学的发展有着深远的影响。近年来,通过文献整理、反复临床验证,建立“证”的实验动物模型,以及应用现代先进的研究方法,在治法的科学内涵、作用机理及实验研究等方面均取得了较大的进展,其临床应用范围也得以不断扩大,显示出广泛的应用前景。祛痰法是临床常用的对症治方法之一,广泛应用于临床各科。祛痰法属广义的消法范畴,临床上祛痰主要是从滋生痰涎的因素考虑,调整脏腑功能、祛其各种生痰之因,特别重视祛邪法、清法、温法、补法、理气法、活血法、消导法的综合配伍运用;对于已形成之痰,辨其性质,采取各种化痰、涤痰的方法与措施以祛痰,即所说之“制源畅流”。

1 祛痰法的概念及适应证

凡具有祛除、化解或荡涤痰饮,化除脏腑、经络、皮膜及肢节间痰阻、痰结或痰核为主要作用,用于治疗各种有形或无形之痰的一种治疗方法,统称为祛痰法,其又包括化痰、涤痰、消痰诸法。祛痰法是根据《素问·至真要大论篇》云:“结者散之,留者攻之”而确立的方法,属八法中的“消法”的范畴。

祛痰法适用于各种痰证,痰的含义有狭义、广义之分,狭义的痰亦称有形之痰,指肺系之痰涎,如痰阻气道、痰阻于肺、痰热闭肺之证;广义的痰亦称无形之痰,涉及的范围更广,古有“百病中多兼有痰”、“痰生百病”、“怪病多痰”之说,广义的痰泛指停积于脏腑经络间的病理产物,痰可以在体内随气升降而分布全身,致成多种病证,如痰阻心脉、痰蒙心窍、风痰闭阻、痰阻经络等[1]。痰成之后,留于体内、随气升降,无处不到,或阻于肺、或停于胃、或蒙心窍、或郁于肝、或动于肾、或流窜筋骨、或客经络,而出现各种表现。痰证临床表现颇为复杂,有形之痰和无形之痰之分,有形之痰,既有包括排除体外之痰浊,又有凝结于躯干肢体局部呈有形之痰核、痰块;无形之痰主要为流注于内脏或经络之间,症状表现为痰征,如精神异常、抽动、关节疼痛、哮鸣等。

2 临证祛痰的配伍方法与措施

通过对历代医疗文献的总结,临床上化痰是从滋生痰涎的因素考虑,去其生痰之因;对已形成之痰,辨其性质,采取“因势利导、顺其生机”的各种化痰方法、祛痰外出,亦可应用利法、下法从前后分消,活血通络法有助于痰液的稀释和排出。因此,临床上祛痰的方法与措施可概括为“制源”、“畅流”及综合应用等三方面内容。

2.1 祛痰时的“制源”

主要从滋生痰涎的各种因素考虑,采取相应的治疗方法和措施,调整脏腑功能、去其生痰之因,因痰的产生与肺、脾、肾、三焦密切相关,金元明清医家在临床实践中提炼出脾为生痰之源、肺为贮痰之器、肾为生痰之本说,成为中医理论的重要组成部分。如王旭高《环溪草堂医案》中有:“痰之标在肺胃,痰之本在脾肾,肾虚则水泛、脾虚则湿聚,二者均酿痰之本也”。同时痰之生成亦与肝、心、三焦等其它脏腑的功能失调有关。痰是在多种因素的综合作用下产生的,其生痰之因除取决于脏腑功能失调外,亦与饮食因素、七情因素、外感因素有关,如《仁斋直指方·痰涎》中杨士瀛有:“风搏寒凝,暑烦湿滞,以致诸热蒸郁,啖食生冷、煎爆、腥膻、咸藏动风发气等辈,皆能致痰”之论。调理脏腑功能、固本“制源”,杜其生痰之源。

临床上见痰休治痰,应辨证求源,在治疗时应针对生痰的原因加以矫正,从多方面入手,阻断生痰之源。因此,临床上针对生痰之因和病情的变化灵活遣药组方,而不是见痰治痰,或将治痰的方法、或将固本之法,巧妙地配伍于各种化痰方剂的配伍之中,起到标本兼顾之作用与目的。历代研制的诸多以祛痰、化痰为主要作用的方剂临床配伍除应用补虚扶正诸法外,亦大量应用祛邪、消食、调理脏腑功能等法以达固本制源之目的,如清气化痰丸、贝母瓜蒌散等配伍健脾渗湿之茯苓,六君子汤之人参、白术、甘草,温肺汤、温中化痰丸、冷哮丸、冷嗽干姜汤等配伍温法药物,清气化痰丸、清金化痰汤、小陷胸汤等配伍清法药物,清气化痰丸、清金化痰汤、冷哮丸、冷嗽干姜汤等方剂均配伍宣肺法、药物以达宣肺化痰之功。正如朱丹溪治痰善于理气健脾,其云“治痰法,实脾土,燥脾湿,是治其本也”。张景岳云“善治痰者,惟能使之不生,方是补天之手”。故化痰法在临床具体立法时,常以调理脏腑功能为基础,并针对病因、病机、病性之不同而予以变化,以绝生痰之因。化痰治疗时的“制源”,应特别是重视调理脾肾的功能,包括补益肺脾肾、调整肺脾肾功能。灵活运用祛邪、消食、补虚等治疗方法,即《景岳全书·卷之三十一·痰饮》“善治痰者,惟能使之不生,方是补天之手”,特别重视调理脾肺肾及三焦,即《景岳全书·卷之三十一·痰饮》“脾主湿、湿动则为痰,肾主水、水泛亦为痰,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾”。又近代丁甘仁谓“痰饮生源于土湿,土湿本源于水寒,欲化其痰,先燥土湿,欲燥土湿,先温水寒”等,此皆治本之法。叶天士《临证指南医案》中有“善治者,治其所以生痰之源,则不消痰而痰自无矣”的固本之法。

2.2 祛痰时的“畅流”

系针对已形成之痰,首先辨别痰的性质,采取化痰、消痰、涤痰三大法则,热痰宜清之、寒痰宜温之、燥痰宜润之、湿痰宜燥之、风痰宜散之、郁痰宜开之、顽痰宜软之,灵活运用燥湿、芳化、淡渗、温化、润燥等具体方法;并针对病位采取“因势利导、顺其生机”的原则,重视祛痰途径的各种方法运用,除用利法、下法驱痰、从前后分消,尚应重视活血通络法的应用。如方隅《医林绳墨·痰》中有:“热痰则清之,湿痰则燥之,风痰则散之,郁痰则开之,顽痰则软之,食痰则消之,在上者吐之,在中者下之,在下者提之”的重要论述。

“畅流”化痰之法,化痰法在临床中应用最为普遍,其作用较平和,主要是根据痰之性质,采用化解、稀释、排出痰液的方法,据痰的不同性质,可采用燥湿化痰、温化寒痰、清化热痰、润燥化痰、宣肺化痰、搜风化痰、芳香化痰等具体治疗方法;其代表方剂有二陈汤、小青龙汤、苓桂术甘汤、清湿化痰汤、导痰汤、清气化毒丸、清金化痰汤、贝母瓜蒌散、半夏白术天麻汤等方剂。

“畅流”消痰之法,祛痰之消痰法则能消散、软化痰结,善治痰阻经络、肌腠之痰核、瘰疬、瘿瘤、痄腮等病证。其因多系外邪窜于经络、肌腠,邪壅经络致气血痰湿郁滞而见肿块、结节,其治疗除选用病因病机学治疗方法外,尚可选用理气散结、通络散结、活血散结诸疏通经络之法,及软坚散结之昆布、牡蛎、海藻,消痰散结之大贝、夏枯草、胆南星、天南星等对症治疗的方法。对于热退邪减、肿块坚硬不消者,此多系痰瘀结聚所致,当以化痰消瘀、理气散结为主,可用消瘰丸合海藻玉壶汤。它如海藻丸、消瘰丸、消瘿散、消瘿玉海饮等。

“畅流”涤痰之法,祛痰之涤痰法,其所用方药较为峻猛,主要用于久积不化之顽痰、老痰,常与下法、下气法合用,以驱逐痰液,其代表方剂为礞石滚痰丸等。

2.3 祛痰法与其他治法的综合应用

古有疗痰应注意从治血、理气、淡渗入手。化痰时当与其他疗法配合应用,如常配以理气、分利、化瘀诸法。

其一为理气祛痰,有治痰必治气、气顺则痰消之说。化痰应先理气,由于痰随气升、气壅则痰聚、气顺则痰消;另外治气应针对气滞、气逆、气虚进行舒气以顺之、调理以顺之、补气以顺之,冀以气机通顺、津液四布、流行无阻、痰涎消散,故化痰法方剂中常配伍理气法、药物以助化痰,前贤多有论及,经庞安常、严用和、朱丹溪、万全、李时珍等医家的不懈探索渐趋成熟,如王肯堂《证治准绳·第二册诸气门·痰饮》“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”《杂病源流犀烛·卷十六》云:“气道顺,津液流通亦无痰,故曰:治痰必理气”,赵彦晖《存存斋医话稿·卷一》“余谓”不治痰而治气'一语,为治痰妙谛;如二陈汤之陈皮,温胆汤、导痰汤、清气化痰丸之陈皮、枳实。

其二为分利祛痰,又因痰饮常因湿聚而成,如《诸病源候论·痰饮候》云:“痰饮者,由血脉闭塞,津液不通,水饮气停在胸府,结而成痰”,故化痰法方剂中又常配伍治湿(利湿、芳香化湿、燥湿)之品,使湿去痰消;如二陈汤、清气化痰丸、贝母瓜蒌散之茯苓,温胆汤、涤痰汤之白茯苓等。黑龙江中医药大学附院协定处方之百咳散(其组成为黄连、白术、茯苓、猪苓、泽泻、车前子),用淡渗分利法以利湿、祛痰、祛饮、降气是其一枝。

其三为活血祛痰,有善治痰者,必先治气,同时也要治血。并据痰瘀相关理论,为临床提供了“痰瘀互治”原则,治痰勿忘祛瘀、祛痰勿忘逐瘀,唐容川主张疗痰应从活血、行血、化瘀入手,如《血证论·咳嗽》云:“须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血则痰水自清,宜代抵当丸加云茯苓、法半夏,轻则用血府逐瘀汤加葶苈子、苏子”。因此,根据痰停的部位不同,选用相应的具体治疗方法与方剂。如痰阻于肺,选用苇茎汤、清金化痰汤等;痰蒙心窍,选用导痰汤、苏合香丸等;痰蕴脾胃,选用平胃散、六君子汤等;痰郁于肝,选用四七汤等;痰动于肾,选用济生肾气丸、金水六君煎等;痰留骨节经络,选用软坚消结、通络化痰之四海舒郁丸、指迷茯苓丸等。

3 祛痰法的研究思考

通过对历代医疗文献的总结,历代医家在医疗实践中提炼出“痰之生也,多由于脾,脾为生痰之源”、“痰之来也,多由于肺,肺为贮痰之器”、“痰之本也,多在于肾,肾为生痰之本”之论,成为中医理论的重要组成部分。已明确水液代谢失常水湿凝聚成痰、寒凝津液为痰、热灼津液为痰、气机失常生痰、因瘀致痰等多种原因、多途径导致内生痰饮形成,并形成针对其成因采取宣肺、除湿、清热 、泻火 、清金、润燥、温补、理气 、降气、活血、通络、解郁、补虚等诸多“制源”的方法与措施,以及通过清化、温化、燥化、润化、淡渗、通下、下气等诸多“畅流”的方法与措施,并重视给痰以出路。已明确祛痰法的作用,通过运用祛痰的方法可以直接或间接达到止咳、平喘、缓哮、通络、止痛、除满、消肿、散结 、宽心 、宽胸 、定悸 、开窍 、息风 、定眩 、开膈 、兴阳 、固精、调经、通经、束带、软坚、消瘀、消瘿,以及调整脏腑功能等多种治疗作用。

祛痰之畅流又有化痰、消痰、涤痰之分,其中化痰法的运用最为普遍,其作用较平和,主要是化解、稀释、排出痰液,临证根据痰之性质,可采取燥湿化痰、温化寒痰、清热化痰、润燥化痰、治风化痰等燥痰、清化、温化、下气、利水治疗方法与措施,并重视“因势利导、顺其生机”给痰以出路的治疗方法,如宣肺法、淡渗分利法、下法、活血法的应用;消痰法则能消散、分解、软化痰结,善治痰阻经络、肌腠之痰核、瘰疬、瘿瘤、痄腮等病证;而涤痰法,其性峻猛,主治顽痰、老痰,以荡涤痰涎;下痰法系通过通利二便的方法,以攻逐痰涎,给痰以出路,达到调整脏腑功能之作用。

随着儒家哲学争鸣与医学临床经验的积累,痰饮学说兴盛于金元,逐步明确了痰的含义有狭义、广义之分,狭义的痰亦称有形之痰,广义的痰亦称无形之痰,涉及的范围更广,历来有“痰生百病”、“怪病多痰”之说,如痰阻心脉、痰蒙心窍、风痰闭阻、痰阻经络等证。祛痰法现代临床应用广泛、积累了丰富的学术经验,为痰饮学说及祛痰法理论、实践的发展提供了重要依据,论痰祛痰成为临床普遍涉及与探讨的问题。特别强调的是历代医家对哮喘的病因进行了多方面的研究和探讨,提出了诸多观点,为我们留下了极为宝贵的经验和理论。哮喘之痰分为有形和无形,若为有形之痰,其因多系肾脾肺三脏功能失调、水液代谢失常而生痰。若肺管有痰填充、肺管狭窄,为什么“痰阻气道”、“痰随气升”,却不见其痰呢?古代明贤为解释此种观点,又提出了痰伏胸膈、肺俞、胃(络)、膜原、肺胃曲折之处之说,此说虽可解释不见其痰,但又如何使“肺管狭窄、通畅不利”呢?若为无形胶固之痰伏于肺管外,压迫管径,气流通过狭窄之肺管可出现喉间哮鸣。既为胶固有形之痰伏于气道外,怎么能其发暴骤,其去迅捷,来无影、去无踪呢?若为无形之痰伏于肺系气道,虽可牵强解释不见其痰、哮鸣及发作性。但无形之痰怎么会阻塞气道呢?既为无形,何谈其阻。再者古代痰饮说理论,对肾脾肺三脏失调,导致有形之湿而生有形之痰,这一理论得到了公认。但肾脾肺三脏失调,导致有形之湿而生有形之痰但有形之痰如何变为无形之痰?无形之痰之由来未得到明确,古今皆未揭示,有待进一步研究与探讨,为正确认识与治疗无形之痰所致疾病奠定基础与途径。期望通过对哮喘、癫痫、惊风等难治疾病的研讨,明确无形之痰其致病机理、治疗方法与措施,彻底解开“怪病多从痰治”的现代科学内涵。

[1]司胜林,张学峰,王付.“病痰饮者,当以温药和之”之我见[J].中医药学报,2009,37(4):90-91.