肾气丸温补肾气探析

李胜志,赵元琛

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.温州市中西医结合医院,浙江 温州 325000)

自宋迄今对肾气丸功效的认识尚存争议,多论本方为温补肾阳之剂,主治:肾阳不足,腰酸脚软,身半以下常有冷感,小便不利或小便反多,少腹拘急,脉沉细,以及痰饮、脚气、消渴等。历代医家多称肾气丸为“千古补肾阳之祖方”,而陈修园曰:“六味丸补肾水,八味丸补肾气,而妙在于利水。本方纳桂附于滋阴药中,意不在补火,而在于微微生火,即生肾气也,故方名不称温肾丸,而名肾气丸,其功用为温补肾气”。笔者认为陈氏所论较为恰当,并分析如下。

1 从《金匮要略》原文证候分析

《中风历节病脉证并治第五》曰:“治脚气上入少腹不仁。”此证之因正如尤在泾所云:“湿寒之气随经上入,聚于少腹,为之不仁,是大量驱湿散寒之剂所不可治者,须以肾气丸补肾中之气,以为生阳化湿之用也。”尤氏称其具生阳之用,不言补阳之功,实已明确示人肾气丸不属补阳之剂。《血痹虚劳脉证并治第六》曰:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”尤怡曰:“虚劳之人,损伤少阴肾气,是以腰痛,少腹拘急,小便不利。”说明腰痛、小便不利等症皆由肾气亏损所致。《痰饮咳嗽病脉证并治第十三》曰:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”本证为肾气亏虚,气化开合失司,水液代谢失调而致。因无明显寒热征象,如论阳虚不甚准确。《消渴小便利淋病脉证并治第十三》曰:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小溲一斗,肾气丸主之。”此证因肾中精气不足,津液不能上承,故口渴善饮;气不化水,则小便反多,所以治应补肾气为主。《妇人杂病脉证并治第二十二》云:“问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息何也?师曰:此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”本证因肾精不足,累及气化之功而小便不通,但阳虚不甚尚能蒸化水谷,故饮食如故。若论本证为阳虚,不甚准确。

观《金匮要略》论本方,无一处谈及阳虚有寒之脉证,但皆有小便不利或小便反多之症,故其证之实质为肾主水的功能失调,蒸腾气化失常,引起关门不利,又可引起气不化水,故可见小便不利或小便反多。《金匮要略心典》云:“虚劳之人损伤少阴肾气,是以腰痛、少腹拘急、小便不利,程氏所谓肾间动气已损者是矣。”故肾气丸以温补肾气为法,意在使肾气充盈,升降复常。故谓肾气丸为补肾阳之祖方,只是后人之见解,并非仲景本意。

2 从肾气丸的药物组成分析

肾气丸的组成为:干地黄八两,山茱萸四两,薯蓣四两,泽泻三两,茯苓三两,牡丹皮三两,桂枝一两,附子(炮)一两。原方中干地黄用量最大为君药,正体现了 “损其肾者,益其精”之意,缪仲醇称:“干地黄乃补肾家之要药,益阴血之上品。”陈修园认为唐以后才有熟地之名,充分说明将干地黄改用熟地是后世所为。然而“生则偏凉,熟则偏温”,生熟药性有别不可混。再看方中臣药,是以山萸之酸温以补肾固精、益肝养血,显然为增强干地黄补益肾精气之功而设。方中佐以泽泻、茯苓、丹皮,且每味药用至三两之多,超出补阳药几倍,主要是本证为肾气不足,水湿内停,取三药利水渗湿之效。仲圣对于补益剂中配伍渗利之品是很慎重的,如在真武汤中配伍茯苓,方后强调:“若小便利者去茯苓”,以防渗利太过而伤肾阳。可见,仲景创制肾气丸的本意是温肾化气以利水。方中附桂为佐使药,用量为地黄 1/4,用意并非温补肾阳,而是取其“少火生气”之义。柯韵伯曰:“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。故不曰温肾,而名肾气”。正如张山雷所云:“仲师八味,全为肾气不充,不能鼓舞肾阳,而小水不利者设法。故以归附温煦肾阳,地黄滋养阴液,萸肉收摄耗散,而即以丹皮泻导湿热,茯苓、泽泻渗利膀胱。其用山药者,实脾以堤水也。立方大旨,无一味不从利水着想。方名“肾气”所重在一个“气”字。故桂附极轻,不过借其和煦,温煦肾中真阳,使溺道得以畅遂”。此论最合仲景之旨,所以肾气丸证当为肾气不足,水湿内停。

另外,方中用桂枝而未用肉桂,张璐云:“评金匮肾气丸用桂枝而不用肉桂者,阴气固结于内,势必分解于外,则肾气得以流布周身。”所以肾气丸中用桂枝意在温肾气。仲景治短气有微饮者,以利小便去也,先主以苓桂术甘汤,意在用桂枝以化气行水,其理相同。因此,仲景肾气丸用桂枝,乃取其温升之性,而非引火归元,而后人误认肾气丸为补肾阳而设,均有悖仲景之意。

3 从肾气丸的衍变分析

后世医家为了增强其温阳作用,一将桂枝易为肉桂,一增桂附的用量。如《千金要方》将桂枝易桂心,并将桂附用量加至二两;《局方》不但增桂附用量,又将干地改用熟地;《济生方》中用肉桂,而附子用至二两;《外台秘要》、《血证论》所载的肾气丸,桂枝用三两、附子用二两;后世医家多将方中桂枝改为肉桂,谓肾气丸温补肾阳多依此发挥。张景岳又有“阴中求阳”之说解释,亦使温阳之说更著。但景岳据此论创制的右归丸则是补阴药与补阳药几乎相当,且去渗利之品,增温阳之力,而补阳之力甚著。相比之下,言肾气丸功为温补肾阳,则显牵强。

综上所述,无论从仲景立方原意,亦从组成及衍化分析,肾气丸功效为温补肾气方更为准确。正如柯韵伯云:“命门有火则生肾气有生气矣。故不曰温肾,而名肾气,斯知以气为主,肾得气而土自生也,且形不足者,温之以气”。

略。