无创呼吸机治疗COPD的护理要点

吕君

COPD患者常伴有2型呼吸衰竭，主要是由于通气功能障碍引起严重的低氧血症或伴有高碳酸血症。临床上表现为明显的呼吸困难，气喘，缺氧，紫绀，昼眠夜醒，甚至意识障碍，常合并多器官功能衰竭。而无创呼吸机以使用方便，无需气管插管，气管切开，减少患者痛苦，无需使用镇静剂，能正常吞咽，进食，讲话，生理性咳嗽，可以保留上呼吸道的加温湿化和过滤功能，并发症少，感染机会小，可以间歇使用容易脱机以及减少住院时间现已广泛使用与临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006年9月至2010年12月COPD患者经动脉血气确诊为II型呼衰的住院患者98例。其中男76人次，女23人次;年龄50～80岁，平均65岁，上机时间最短为5 d，最长为31 d，均有不同程度的气喘，紫绀，呼吸困难，血气分析均提示高碳酸血症及低氧血症，治疗上予抗炎解痉平喘及无创通气治疗，病情稳定后改为鼻导管低流量低浓度持续给氧。

1.2 结果 98例患者，85例效果满意，顺利辙机，改为低流量吸氧，9例因病情严重，改为气管插管行机械通气，4例自行放弃治疗，总有效率达86%。

2 实施步骤

2.1 无创呼吸机的准备 选用伟康呼吸机，调试正常备用。检查呼吸机性能是否完好，管道是否漏气，湿化器内加无菌蒸馏水至水位线。病床边准备心电监护，中心吸引装置。

2.2 患者的准备 ①适应证:选择清醒的、能良好配合的患者，面部无活动性溃疡、出血及节肿者;无严重面部畸形者。②心理治疗:告诉患者治疗的目的、意义;告知患者呼吸机是帮助其呼吸的“朋友”，呼吸机可以帮助解除其呼吸困难，从而解除患者的恐惧心理。③试带机或过渡带机:气体的加热，呼吸机压力设置于较低值;鼻罩或口鼻罩佩戴并固定，待患者适应后逐渐调至合适压力水平。④观察变化:观察患者呼吸状况、颜面、口唇色泽、生命体征、指脉氧饱和度等的变化。

2.3 方法 置患者合适的体位，患者可以选择半坐卧位，头稍后仰，以保持呼吸道通畅。选择合适的面罩，根据患者颜面的大小，胖瘦，及依从性选择适合的面罩，如果患者可以主动配合治疗，我们可以给他选择合适的鼻罩，以方便喝水，吐痰，饮食。如果患者依从性较差，或是初次使用，可以使用面罩。面罩宜松紧适宜，既不能漏气，又要防止过紧导致患者不适，引起压疮，打开中心吸氧，调节氧流量至2～3 L/min，连接输氧管道，根据患者血气分析报告调节呼吸机的模式及参数。调节 IPAP为 6～20 cmH2O，调节 EPAP至 2～6 cmH2O，调整面罩至合适的位置，以不漏气为宜。每天使用12～16小时，复查至血气分析正常后可以逐渐撤机。

3 治疗期间的护理

3.1 心理护理 COPD患者为慢性病，多迁延不愈，反复发做，生活质量差，经济压力较大，容易产生抑郁，沮丧甚至轻生的念头，觉得自己拖累家人，还有患者觉得戴上面罩后会更胸闷，因此我们要做好患者的劝说工作，讲解无创呼吸机的优点，可以请使用过呼吸机的患者做示范，以消除患者的恐惧心理。

3.2 保持呼吸道通畅 鼓励患者多做深呼吸及有效咳嗽，指导患者做腹式呼吸，及缩唇呼吸，帮助患者有效翻身，拍背。遵医嘱予以氨溴索，溴己新等药物，痰液粘稠可以给予糜蛋白酶雾化吸入，指导患者多喝水，必要时予以吸痰。

3.3 病情观察 治疗过程中要观察患者的呼吸频率，节律，是否与呼吸机同步，特别是初次使用呼吸机的患者，我们应陪伴在患者身边，初设IPAP为8 cmH2O，然后逐步增大IPAP，直至调节至所需要的合适的IPAP，一般COPD患者设置的IPAP大概在10～25 cmH2O，使患者慢慢适应呼吸机，我们发现，这样可以使大多数的患者慢慢适应无创通气，而不是一开始就调到需要的IPAP，患者会觉得压力很大，很难耐受，原则上是以最低的 IPAP，使 PaO2＞50 mm Hg，SaO2＞90%。

3.4 交流方式 可以规定统一的手势，体语，或使用写字板，让患者把自己的要求或者是不适写出来，要经常巡视病房，了解患者的感受，仔细观察，正确判断患者的要求，使患者能够满意的接受治疗［1］。

4 并发症的处理

4.1 不能耐受 主要原因有1面罩不合适，选择合适的面罩或鼻罩。2联机顺序出错，应先固定面罩，开机，再连接管道。3恐惧，害怕应陪伴在患者身边，让患者感觉自己是有依靠的，我们是值得信任的。及时处理患者的问题。

4.2 胃肠道胀气 这是最常见的并发症，主要是由于患者张口呼吸所致，由于气流压力较大，气体在进入呼吸道的同时，还有一部分气体进入消化道，可以指导患者闭口呼吸，在上机之前教会患者正确的腹式呼吸方法，在呼吸机送气的时候做闭嘴吸气的腹式呼吸。在病情允许的情况下进食后半小时再使用无创呼吸机。发生胃肠胀气之后可以给予腹部顺时针按摩。加用吗丁啉等胃动力药物，必要时可以胃肠减压。

4.3 咳痰不畅 主要与湿化不足，痰液粘稠及咳嗽无力有关。主要措施有:1鼓励患者少量多次饮水以稀释痰液，经常更换体位，予翻身拍背，教会患者有效咳嗽咳痰的方法。2遵医嘱予以氨溴索30 mg+生理盐水5 ml雾化吸入，BID，或者给予糜蛋白酶4000U+生理盐水5 ml雾化吸入BID，指导患者做深呼吸，使药物可以达到远端终末细支气管。3湿化器调节水温在32～35℃，过低容易引起气道痉挛引起哮喘发作，过高会引起呼吸道黏膜灼伤，室温维持在22～24℃湿度维持在50～70%，必要时使用加湿器。4年老体弱咳痰无力者必要时予吸痰。吸痰前后宜提高氧流量，以防止缺氧。

4.3 面部压疮 主要是由于面罩型号不合适，固定过紧以及长时间使用有关。我们可以选择合适的面罩，正确固定头套，松紧以固定后能伸入1～2个手指为宜。另外，也可以每隔4小时放松面罩一次，时间长短视病情而定，5～10 min不等。对于面部较瘦容易发生压疮的，我们可以在上机之前予患者鼻面部使用康乐保透明贴，或使用喜疗妥外涂［2］。

4.5 营养缺乏 主要与耗能增加，机体摄入减少有关。无创呼吸会导致腹胀引起消化不良，因此，我们应及早进行营养支持，鼓励患者多吃高蛋白清淡易消化的食物，如鱼汤，牛奶，瘦肉等，必要时予鼻饲能全力500 mlBID或者肠内营养粉1袋TID，不能耐受胃肠道营养的患者则遵医嘱予以静脉营养支持。

在临床工作中，我们发现，我们要熟悉呼吸机的性能，注意同步性，关注患者的感受，做好患者的心理护理，正确指导患者人机配合，让患者有适应过程，及时满足其需要，鼓励患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，加强病情观察，积极治疗原发疾病，预防并发症的发生，这样才能提高无创通气的效果。以利于患者的早日康复。

［1］ 郑雪琴.无创呼吸机应用与COPD病人的护理要点.齐齐哈尔医学院学报，2010，31(18):2968-2969.

［2］ 聂涛.无创持续气道正压通气治疗COPD患者的护理问题与措施.护理学杂志，2009，24(10):35-36.