颅内动脉瘤显微手术治疗及效果分析

高 明 丁炳谦 段国庆

河南大学附属淮河医院神经外科 开封 475000

颅内动脉瘤破裂约占蛛网膜下腔出血（SAH）原因的85％,其余10％出血原因是中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）,另有5％是其他罕见原因的出血[1]。SAH有很高的致残率和致死率。准确的诊断和及时有效的治疗是治疗SAH的关键所在。显微外科手术以及血管内介入治疗是目前治疗SAH主要的治疗方法,而外科手术夹闭颅内动脉瘤与血管内介入治疗相比各有优略,手术夹闭颅内动脉瘤有更低的术后再通率,而两者所需承担的风险相似,更重要的是开颅手术的费用明显低于介入治疗,更易于为经济条件较差的患者所接受。我科自2008-01～2010-01共收治颅内动脉瘤92例。均采用显微手术夹闭动脉瘤,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组 92例患者,男 37例 ,女 55例；年龄21～73岁,平均47岁。前交通动脉瘤29例,后交通动脉瘤37例,大脑中动脉瘤 33例,其他部位3例。其中多发性动脉瘤17例。按照 H unt—H ess分级：I级13例,Ⅱ级25例,Ⅲ级37例,Ⅳ级17例,V级 0例。

1.2 临床表现92例患者表现为突发剧烈头痛,伴或不伴意识障碍、呕吐、抽搐、颈强直、肢体瘫痪、脑神经麻痹、大小便失禁等。全部患者均有DSA或3D-CTA影像学检查结果支持颅内动脉瘤,多数表现为蛛网膜下腔出血,出血常见于纵裂池、鞍上池、双侧侧裂池。少数SAH伴有额叶血肿和或出血破人脑室。

1.3 手术方法手术时机：出血后3 d内手术治疗动脉瘤37例,出血后超过3 d手术49例,择期手术 6例。手术在气管插管静脉复合麻醉下进行,经翼点入路（79例）或经纵裂入路（13例）。翼点入路：显微镜下打开外侧裂池、交叉池或颈动脉池、释放脑脊液,脑组织回缩以获得足够的操作空间,显露载瘤动脉及瘤颈。经纵裂入路：显微镜下牵开一侧额叶,必要时额角穿刺放脑脊液以获得足够的操作空间,显露胼周胼缘动脉向下分离至前交通动脉复合体,显露载瘤动脉及瘤颈。分离瘤颈时采取控制性低血压,必要时行载瘤动脉暂时性阻断时间不超过5 m in。选择适当的动脉瘤夹闭动脉瘤颈,注意载瘤动脉有无缩窄,瘤颈有无残留、穿支血管是否被保护。术后常规用尼莫同及腰穿放出血性脑脊液预防血管痉挛。

2 结果

92例颅内动脉瘤全部开颅行动脉瘤夹闭。术后恢复良好61例,轻度病残16例,中度病残6例,重度病残4例,死亡5例。87例半年内均未再出血,81例行DSA或3D-CTA复查无复发。1例有部分瘤颈残留,6例出现继发性脑积水行脑室腹腔分流术。

3 讨论

目前颅内动脉瘤的手术治疗方法有：动脉瘤颈夹闭术、结扎术、瘤壁加固术、孤立术、动脉瘤缝术是显微外科手术以及血管内栓塞术。以上手术方法以动脉瘤颈夹闭术和血管内栓塞术疗效最为肯定。其中最早开展的显微外科动脉瘤颈夹闭手术治疗是传统的治疗方法,yasagil的翼点入路是经典的手术入路；自20世纪70年代以来初逐渐开展了动脉瘤血管内栓塞术,近年获得了国内广泛开展。此两种手术方法各有利弊,相对而言,动脉瘤颈夹闭手术具有：费用低,治疗动脉瘤彻底不易复发,术中可清除血肿的优点但其缺点也不言而喻：创伤大并且要求病人良好的手术耐受性,一般而言对于双侧多发动脉瘤手术具有相当难度。血管内栓塞术具有：安全微创恢复快的特点,且对于多发双侧动脉瘤可一次性治疗,但其缺点也很明显：费用仍较高昂,复发率相对较高。我们建议根据每个病人的具体情况,综合考虑,选取个性化最佳治疗方案。近年随着显微手术器械的不断改进及手术操作技术的提高,颅内动脉瘤颈夹闭术的治疗效果明显改善,加上治疗费用相对介入治疗低,因此颅内动脉瘤颈夹闭术仍然是目前我国治疗颅内动脉瘤的主要手段。

我科2008—2010年经显微外科手术夹闭治疗颅内动脉瘤92例,预后良好及轻度病残者占83.7％,我们的体会如下：所有术前均进行术前评估,依据患者的动脉瘤的位置数目及其大小形状与载瘤动脉及其分支的关系、颅内血肿的情况、H unt-Hess分级来评价分析。对于前循环、单发、瘤颈较窄或伴有脑内血肿的动脉瘤适合行动脉瘤夹闭术；对后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、颅内多发动脉瘤,患者手术耐受差者,则选择介入血管内栓塞治疗。后循环动脉瘤占颅内动脉瘤的15％[2],其中大型巨大性动脉瘤占46.9％[3]；而由于病情进展慢,多数患者术前无甚症状。而手术治疗后循环动脉瘤,术野显露困难,术中易发生脑干损伤和缺血,手术风险大,致死致残率高。动脉瘤直径1 cm以下者夹闭手术和介入治疗均可；直径＞1～2.5 cm者宜选用介入栓塞治疗；直径超过2.5 cm者宜选用手术夹闭缩小瘤体减轻其占位效应。动脉瘤破裂出血合并颅内血肿者是开颅手术的适应证,必要时可去骨瓣减压。病例早期和超早期手术：I、Ⅱ级患者应早期手术,Ⅲ级患者可早期或延期手术,Ⅳ级以上患者,应综合手术医师临床经验、手术技巧,与患者家属充分沟通,采取手术或介入方法,或不手术。对分级差的患者,选择介入栓塞治疗,减少再次破裂机会,或延期手术[4]。早期手术治疗极为重要[5]：夹闭动脉瘤后可以减少再出血风险,可以彻底地清除蛛网膜下腔中的血凝块和血性脑脊液,减少血管痉挛的发生。清除颅内血肿有利于缩短病人住院时间,减轻病人医疗负担。92例患者经翼点入路（79例）或经纵裂入路（13例）。经翼点入路术中磨除蝶骨嵴释放脑脊液的过程必须要足够充分,必要时可行侧脑室穿刺放脑脊液、开颅前30 min快速注射甘露醇,以获得足够的操作空间减少对脑组织的牵拉挫伤。术中分离瘤颈时一般与麻醉师协作采用控制性降压,血压一般最低控制在 90/60 mm H g（1mm Hg=0.133 kPa）。对于较宽的动脉瘤瘤颈可采用电凝塑型技术逐步缩小瘤颈,选择合适的瘤夹充分夹闭瘤颈。动脉瘤夹闭前放置临时阻断夹阻断载瘤动脉,时间不宜超过5m in,超过5 min则要放开一段时间再继续夹闭,术中应尽量避免各种穿支动脉的损伤,否则会导致梗死及相应神经功能损害。术中一旦出现动脉瘤破裂出血应迅速使用双吸引器,吸尽积血保持术野清晰,同时迅速完成分离动脉瘤颈、放置动脉瘤夹。对于多发性动脉瘤 ,首先应处理责任动脉瘤（一般为出血侧瘤体＜7 mm的动脉瘤）；如果是同一侧多发在处理完责任动脉瘤后一并处理未破动脉瘤。应用显微神经外科技术夹闭动脉瘤显著降低了颅内动脉瘤的致死、致残率。我们认为在手术夹闭动脉瘤的治疗过程中：熟练的显微操作技术、对载瘤动脉和瘤颈的充分显露、重要穿支血管的保护、动脉瘤颈处理技术以及破裂动脉瘤的紧急处理措施、术中麻醉的配合以及正规的后期监护治疗是治疗成功的关键。

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