新生儿相关性肺炎的预防

杨艳秋 徐萍 陈淑杰

机械通气是治疗新生儿疾病、抢救危重患儿生命必不可少的仪器之一。特别是治疗新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、胎粪吸入综合征及新生儿肺透明膜病等严重疾病中起到很重要的作用，但其并发感染较常见，机械通气相关性感染包括肺炎、鼻导管处感染、败血症等。尤其以肺炎较为常见，称为机械通气相关性肺炎(VAP)。VAP是指应用机械通气治疗48 h后和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质的感染性炎症［1］，VAP是医院获得性肺炎中最严重的类型。

1 新生儿相关性肺炎发生(VAP)的原因

1.1 机械通气的时间 近年来强调口腔和胃肠道定植的细菌吸入导致VAP为其主要机制，属于内源性感染。正常口咽部分泌物中，1 ml含有107～108个细菌，即使吸入0.01 ml都会有大量细菌进入肺部而导致肺部感染。新生儿机械通气持续通气时间越长，发生VAP的机率越大［2］。

1.2 感染途径 呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒不严，医护人员不注意手卫生是造成外源性感染的重要原因，使用上述器械患者痰培养与上述各部分的培养一致菌种达98%［3］。有研究对上机24 h呼吸机管道和管内凝聚液的细菌定植情况进行调查，近患儿端的细菌污染率及浓度均高，机械通气后迅速定植，2 h定植率为63%，12 h为64%，24 h为80%，凝聚形成速度平均30 ml/h，24 h后细菌浓度达2×105/ml，病菌通常与患儿痰分离出的一致，提示患儿口咽寄居的微生物是管道污染的原始来源，高污染率的凝聚液是VAP 的重要危险因素［3］。

1.3 抗酸剂的应用及体位因素 正常情况下胃内保持无菌状态，pH值相对稳定，但是疾病状态改变了胃液的酸度，特别是重症患儿，呼吸衰竭的患者使用一些抗酸药物，降低了胃内的酸度，易发生胃内细菌的感染。

1.4 新生儿呼吸道生理特点 新生儿气道相对狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富及纤毛运动差，容易发生感染，而且可导致阻塞，出现呼吸困难。低体重儿及早产儿免疫功能发育差，从而容易发生感染。

1.5 有创性操作 经鼻或口插管时，增加了将口咽部的微生物直接接种于下呼吸道的危险性;气管插管会破坏会厌部的正常屏障，减弱咳嗽反射及纤毛运动，气管导管气囊周围分泌物的瘀积和下漏，使细菌极易进入支气管和肺部。

1.6 滥用抗生素 临床上为了患儿的存活率，难免要是使用一些抗生素来达到抗炎、消炎的目的。但是对于没有感染的患儿使用广谱的抗生素也会具有潜在的危害。对ICU内患儿不针对性使用抗生素，不仅导致多重耐药菌的出现，同时也增加了发生严重的交叉感染的危险。

1.7 VAP的致病菌，病原菌均为耐药菌，铜绿假单胞菌和鲍

氏不动杆菌在VAP病菌中分离率居第1、3位。

2 VAP的预防

VAP是ICU最常发生的院内感染性疾病，加强预防及合理用药是控制该病的重要措施。

2.1 严格执行消毒隔离制度，按照新生儿ICU的规范实施管理。保持病房清洁无菌，做好空气消毒，采用循环风紫外线消毒器。

2.2 严格执行操作规范;医护人员在检查、操作和护理前、后严格执行手卫生规范，洗手液洗手，或用速干手消毒液;洁芙柔消毒凝胶等，尤其是机械通气的过程中要带一次性无菌手套，每次接触到呼吸道分泌物后均应有效洗手。

2.3 在使用呼吸机时，气管插管要快速准确，动作要轻、稳、准尽量避免气道的机械性损伤，使用一次性插管、吸痰管。

2.4 加强口腔护理，每日用无菌生理盐水和2%碳酸氢钠清洁口腔2～3次。

2.5 加强对管道的无菌化管理，定期消毒、灭菌，然后进行监测，每次监测要有记录，最好采用一次性管道，避免交叉感染。

2.6 预防应急性溃疡尽量不使用抗酸药。

2.7 减少通气时间。气管导管生物膜是 VAP发生和病情反复的重要原因之一，临床上应创造条件尽早拔出气管导管或尽早使用鼻面罩机械通气治疗，减少感染的机会。

2.8 改善全身状态，加强营养支持，积极维持内环境的平衡，预防性使用免疫球蛋白、α-干扰素及等药物增强免疫力。

3 抗生素的合理应用

3.1 感染性标本细菌培养和药敏结果为药物根据，选用有效的抗菌药。

3.2 根据以前的VAP病例，推测最有可能的病原菌及其对抗生素的敏感性，以及当地的流行病学研究和从同一患者病原菌培养的结果选用。

3.3 根据临床情况，尤其是以前的住院史和/(或)患肺炎以前的机械通气史，以及是否存在以前有抗生素的使用。

3.4 抗生素的抗菌谱。

3.5 严格执行抗生素的使用原则，有效的控制感染，注意剂量、浓度和给药方法，避免产生耐药菌株。密切注意患者体内的正常菌群失调，以减少VAP的发生。

［1］梁志科，刘朝晖.呼吸机相关性肺炎预防研究进展.中华医院感染学杂志，2008，18(1);148-150.

［2］于风琴，郭在晨，徐淑玲.新生儿机械通气并下呼吸道感染感染分析.实用儿科临床杂志，2002，17(4);428-429.

［3］余加林，吴仕孝.机械通气相关性感染研究进展.国外医学儿科学分册，1998，25(1):10-12.