大黄治疗重症胰腺炎的疗效研究

郭艳萍 罗志毅 魏瑞丽

急性重症胰腺炎(SAP)占急性胰腺炎发病率20%～30%，病情凶险，可产生局部并发症和导致重要脏器的功能衰竭，由于其病情笃重，常并发多脏器功能不全/多脏器衰竭，死亡率居高不下其病死率高达10% ～15%［1］。近年来随着对其发病机制的逐渐认识，新的药物和技术在SAP治疗中广泛应用，其中中药大黄的治疗作用和地位得到肯定［2，3］。通腑法是中医治疗法则之一，我科多年来将其用于治疗出血坏死性胰腺炎，以大黄为通腑法的代表药物。应用大黄多通过胃管注入，通过高位保留灌肠大黄治疗SAP。通过临床观察得出，其具有缓解腹痛快，退热、解毒、通腑疗效好等特点。我们对2005年1月至2008年12月我院收治的55例SAP进行随机对照研究，评价其治疗效果。

1 材料与方法

1.1 材料 入选标准:(1)符合2004年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)关于SAP的诊断标准［4］，并符合下列条件之一:①局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿或胰腺囊肿);②器官衰竭;③Ranson评分≥3分;④APACHEⅡ评分≥8分;⑤CT分级为 D、E。(2)发病24 h内就诊。除外标准 年龄＜18岁;妊娠哺乳期妇女;入院前昏迷者;入院48 h内死亡者;治疗期间自动转院、出院、放弃治疗者。

符合标准患者随机分为2组，对照组(20例)为综合治疗组，男12例，女8例，年龄22～75岁，平均(45.0±6.1)岁，大黄组(35例)，男22例，女13例，年龄23～71岁，平均(42.0±3.8)岁。

1.2 方法 入选患者除大黄治疗方式不同外，均给予基础综合治疗，包括:①卧床休息禁食，持续胃肠减压。②静脉输液，防止休克，维持水电解质平衡。③静脉应用抗生素预防感染。④应用胰腺外分泌和胰酶抑制剂。⑤血管活性药物的应用(丹参等)。⑥营养支持包括输注胶体物质(白蛋白、白浆)和补充微量元素、维生素。大黄液制备方法:生大黄20 g沸水200 ml浸泡，冷却至37℃，大黄组患者予每12 h胃管注入生大黄一次，每次50 ml，闭管1 h，疗程5～7 d;同时生大黄高位保留灌肠，同样每12 h一次，每次200 ml，疗程5～7 d。观测指标，观察腹痛、腹胀缓解时间，胃肠道功能恢复(以肠鸣音出现及肛门排气排便)时间，血淀粉酶恢复时间、病死率及住院天数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，取P值＜0.05有统计学意义。两组计数资料对比用χ2检验。采用SPSS软件进行统计学分析。

2 结果

大黄组死亡1例(2.8%)，西药治疗组死亡1例(5%)。大黄组腹痛持续时间、肠鸣音减弱或消失时间、平均住院日较明显缩短;(P＜0.05)。两组患者在高淀粉酶血症持续时间、病死率差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。

表1 两组观测指标比较± s，d)

组别 腹痛持续时间 肠鸣音减弱时间 平均住院日 淀粉酶恢复时间对照组＜0.05 ＞0.05 7.11±2.65 5.35.2.53 38.24±7.56 5.34±2.25大黄组 4.32±2.13 3.34±2.12 31.65±6.89 4.82±1.46 P值

3 讨论

急性胰腺炎局部炎症使大量的炎性介质、毒素释放入血，从而启动并扩大局部炎症反应，产生全身的过度炎症反应，造成全身多器官损伤，胃肠道供血减少、缺血一再灌注损伤、细菌移位、胃肠道黏膜细胞屏障功能受损等诸多因素导致肠道黏膜损伤，尚可使肠道巨噬细胞和淋巴组织细胞激活，造成免疫紊乱以致细胞因子和炎症介质大量释放，引发“瀑布样级联反应”，被认为是SAP由局部炎症扩散到全身炎症反应，最终造成多器官功能不全综合征(MODS)发生或病情加重的重要中间环节［5］。

中药大黄“近年来，大量实验表明，大黄可通过降低血液、腹水中的炎性细胞因子IL-1，IL-6，IL-8，TNF-2的水平而减轻胰腺病理损伤，并能降低血中炎性介质丙二醛(MDA)含量，升高保护性因子超氧化物歧化酶(SOD)含量，对急性胰腺炎(SAP)起到治疗作用，另外大黄还可以发挥以下药理作用:①促进大肠蠕动;②维护肠道屏障功能防治细菌易位;③利胆、松弛Oddi括约肌;④抑制胰酶分泌;⑤改善微循环，防止微血栓等。因此，应用大黄已经成为临床治疗SAP的重要手段［4］。本研究大黄组患者入院后邵用大黄，可明显减少胃肠道衰竭发生率及其持续时间，改善患者腹痛症状。其机制可能为:①大黄可增加胃肠道平滑肌细胞电活动;②减轻细菌移位的发生;③ 明显降低血内毒素水平。重症急性胰腺炎患者死亡与继发感染密切相关。胰腺脓肿患者，均先存有胰腺或胰周组织的坏死。胰腺脓肿的形成与以下因素有关:①坏死组织是病原菌理想的培养基;②胰腺血管内微血栓形成引起血供障碍;③肠道细菌移位。④机体患病时免疫力减弱。所有这些均参与了胰腺、胰周脓肿及其他部位感染的发生。因此，近年来提出预防性应用抗生素的观点，应用于临床并取得了一定的疗效。大黄的应用可进一步减少胰腺、胰周脓肿、败血症的发生率。其可能机制之一为大黄可明显改善胃晒道功能紊乱，减少了肠道细菌移位的发生。国外报道亦发现胰腺感染的主要病原菌为肠源性，这说明了减轻细菌移位对于出血坏死性胰腺炎患者防治感染具有较重要的作用另有研究表明:大黄可提高中性粒细胞吞噬功能和血清总补体水平，提高了机体的免疫力;具有一定程度的抑菌作用及对抗内毒素作用”。大黄治疗患者的平均住院日短于对照组，这可能是由于大黄的多种作用，如降低败血症、胰腺脓肿的发生，提高机体免疫力，有助于纠正低氧血症，减少了胃肠衰竭的持续时间等因素的综合作用相关，患者平均住院日减少，无疑可在一定程度上节省住院费用。尽管两组患者在病死率上无显著性差异，但大黄治疗组病死率确低于对照组统计学上未见显著意义可能与样本含量相关，还需进一步扩大研究样本数量以期证实。

［1］巫协宁.重症胰腺炎的规范治疗和治疗策略.中华消化杂志，2001，21(5):300-302.

［2］方雪玲，方强，崔巍，等.生大黄对脓毒症患者肠道屏障功能的影响.中华急诊医学杂志，2006，15(10):927-929.

［3］满晓华，李兆申，屠振兴，等.大黄素对急性胰腺炎大鼠胰腺核因子-KB活性的影响.中华消化杂志，2005，25(10):586-589.

［4］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).中华内科杂志，2004，43(3):236-238.

［5］刘晓臣，彭燕.肠屏障功能障碍与重症急性胰腺炎.世界华人消化杂志，2006，14(32):3131-3135.