重症颅脑损伤患者的观察与护理

张爱萍

河南通许县中心医院 通许 475400

颅脑损伤占全身损伤的15%～20%,其致残率和病死率均居首位[1]。重症颅脑损伤是临床上比较常见的严重损伤,具有多变、易变、突变的特点,随时都有发生脑疝导致死亡的危险。我科2008-01～2008-12收治重症颅脑损伤患者 48例,现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组病例48例,其中交通事故伤33例,意外坠落伤7例,跌倒伤5例,殴打伤3例。经住院治疗和护理后,35例痊愈,8例存在不同程度的生理缺陷,需家人照顾,5例死亡。

手术治疗32例,非手术治疗16例。

2 病情观察

颅脑损伤患者颅内血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状急性期需3d,亚急性3d～3周出现[1]。在损伤后3d左右,护理工作的重点是密切观察病情,及时发现继发病变。观察的具体内容包括患者的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等。

2.1 意识的变化 意识障碍的程度与颅脑损伤的轻重密切相关。当患者的意识由清楚转为朦胧或嗜睡,安静转为躁动不安,昏迷转意识清醒后出现剧烈头痛和频繁呕吐,以及意识障碍逐渐或突然加深时,均为颅内血肿或脑疝先兆。判断意识障碍的程度可通过对话、呼唤、给予适当的刺激等。

2.2 瞳孔的变化 观察两侧睑裂大小是否相等,有无上睑下垂,注意对比双侧瞳孔的形状、大小及对光反应。伤后一侧瞳孔进行性散大,対侧肢体瘫痪、意识障碍,提示脑受压或脑疝;双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直,多为原发性脑干损伤或临终表现;双侧瞳孔大小形态多变、对光反应消失,伴眼球分离或异位,多为中脑损伤;眼球震颤常见于小脑或脑干损伤[2]。

2.3 生命体征的变化 外伤性颅脑损伤多伴有多种脏器的损伤,在监测的过程中如发现患者意识淡漠、收缩压下降、呼吸增快、心动过速,应考虑有效血容量不足;如血压升高、脉搏缓慢伴头痛、剧烈呕吐,提示颅内压增高,有脑疝形成的危险;若呼吸节律紊乱、心率及血压波动明显、高热等常提示呼吸中枢受损。

2.4 颅内血肿及四肢活动的观察 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险,却又可逆的继发性病变,若未及时处理可导致脑疝危及生命,早期发现,及时处理,可在很大程度上改善预后。病人若出现剧烈头痛、频繁呕吐,则考虑颅内血肿;伤后即出现意识障碍系原发性损伤所致;如清醒后再度昏迷或意识障碍的程度逐渐加深,则是颅内血肿压迫所致;如患者出现偏瘫、失语、局灶性癫则为运动区的血肿;若患者肌张力增高,呈去皮质强直发作,伴单侧或双侧锥体束征时,提示脑干损伤。

2.5 对骨窗张力的观察 重症颅脑损伤患者进行去骨瓣减压术后,由于脑膨胀而形成脑移位、变形,可引起迟发型血肿,如有血肿发生,骨窗压力会明显升高。术后每15～30 min观察一次,轻触骨窗部位,感受骨窗压力,如张力不变或降低,则患者病情好转;若张力逐渐升高,则可疑有迟发型血肿的发生[3]。

2.6 对消化道的观察 消化道出血可因创伤应激或大量应用皮质激素引起的应激性溃疡所致。应严密观察患者的血压、呕吐物及大便的颜色,如有异常,立即通知主治医师,并遵医嘱补充血容量,停用激素,使用止血药物和减少胃酸分泌的药物。及时清理呕吐物,避免患者发生误吸。

3 护理措施

3.1 建立有效的静脉通路 颅脑损伤伴失血性休克时应及时有效地补充血容量,一旦休克纠正后,应适当控制输液速度,并限制钠盐摄入,短时间内输入过多液体加重脑水肿,增加颅内压[4]。颅脑损伤致颅内高压时应及时使用甘露醇,用时应注意,一般要求成人20%甘露醇250mL,15～30min内速入,但速入速度不宜过快,避免引起一过性血压升高,肾血管收缩,肾小球滤过率下降导致急性肾衰竭。

3.2 保持呼吸道通畅

3.2.1 体位:绝对卧床休息,床头抬高 15°～30°,有利于脑静脉回流,减轻脑水肿。保持头与脊柱在同一直线上,头部过伸或过曲均会影响呼吸道通畅及颈静脉回流,不利于降低颅压。血肿冲洗引流术后的患者取平卧位或头低脚高患侧卧位,以便充分引流。

3.2.2 开放气道:及时清除口腔、咽部的血块和呕吐物,患者呕吐时将头转向一侧,以免误吸。深昏迷患者应抬起下颌或放置口咽通气道,以免舌根后坠阻碍呼吸。必要时行气管插管、气管切开。行此措施时应做好气管插管、气管切开的护理,并保持室内适宜的温度和湿度,湿化呼吸道,避免呼吸道分泌物黏稠,不易咳出。假牙应取出。

3.3 伤口及引流口的护理 引流瓶(袋)应低于创腔30cm,保持引流管通畅。注意观察引流液的性质和量。早期引流速度不宜过快,以免扩大的脑室骤然引流出大量的脑脊液后塌陷导致硬膜下或硬膜外血肿。每日引流量不宜超过500 mL。如为残腔引流袋要低于头部。

3.4 颅内高压的护理 保持病人的大便通畅,便秘时,勿使病人屏气用力。灌肠时,应用小剂量低压灌肠。躁动时,避免约束患者因挣扎而导致颅内压增高。避免剧烈咳嗽。按医嘱给予止痛剂,以缓解因疼痛不适而造成的血压升高。为患者实施处置后应注意观察血压的变化。翻身时头部反动不可过剧,以免引起脑移位形成脑疝。

3.5 低温疗法的护理 头部降温可用冰帽、冰袋;体表降温可将冰袋置于体表大血管处;体内降温可用冰水灌肠。要求:早:争取在脑水肿高峰到达之前实施;低:适度低温,即头部温度28℃,肛温 30～32℃;长:低温维持时间长,须至病情稳定,神经功能开始恢复,出现听觉反应为止,一般3～5 d;稳:降温过程平稳,不能忽高忽低;缓:复温不宜过快,应逐渐恢复,应保持24h体温上升1～2℃为宜[5]。注意防冻伤。

3.6 加强营养 早期可采用肠外营养,经观察与治疗,无手术指征的清醒患者可进易消化的流质或半流质食物。昏迷患者伤后3d无手术指征可鼻饲,鼻饲过程中,应严格用具的清洁与医务人员手的消毒。当患者肌张力增高或癫发作时,应防止肠内营养液返流所致呕吐、误吸。

3.7 并发症的预防和护理 长期卧床患者易发生多种并发症,应加强生活护理、基础护理工作,保持皮肤完整性,预防压疮的发生;保持呼吸道通畅,输氧,按时拍背,预防肺部感染;合并鼻漏者禁止从鼻腔吸痰和鼻饲,防止颅内感染;留置尿管的患者,做好管道及会阴部的护理,防止泌尿系感染;生命体征稳定的患者,做好肢体的运动,防止废用综合征的发生。

3.8 心理护理 重症颅脑损伤的患者,虽然多数能挽回生命,但有部分存在不同程度的躯体功能障碍。应给患者以心理疏导。鼓励患者树立正确的人生观,克服悲观消极情绪,帮助病人找回自我。并根据不同的残疾,制订相应的、科学的康复计划,指导患者进行有规律的功能锻炼,以适应生活,减少缺陷。

重症颅脑损伤因其多变、易变、突变等特点,患者的致残率、病死率均高居首位。临床工作中,我们严格执行护理分级制度,护理技术操作规范,严密观察病情,早期发现,及时处理,实施正确有效的护理措施,可以最大限度降低并发症的发生,降低患者的致残率和病死率,提高患者的生存能力和生活质量。

[1]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:374;385.

[2]纪玉桂,刘红英,陈宇乐.神经外科重症病人瞳孔的观察[J].中华护理杂志,2001,36(3):180-181.

[3]张雪莹.外伤性迟发血肿早期临床征象观察与护理[J].护士进修杂志,2003,5:449.

[4]胡忠巫.外科护理技术[M].南京:东南大学出版社,2006:1.

[5]卫旭青,裴俊霞.重症颅脑损伤患者专科护理体会[J].实用医技杂志,2006,13(4):110.