气管插管造成通气量降低的原因及对策

李 霞 尚晓霞 马江帆

河南洛阳市中心医院神经内科四病区 洛阳 471000

我院心外科于2008-06～2009-06共行心脏手术178例,术后患者均带气管插管,呼吸机辅助呼吸,其中8例因气管插管护理不当而造成通气量降低,经及时处理后,通气量均恢复正常,现阐述如下。

1 临床资料

本组178例中,8例因气管插管致通气量降低。痰痂阻塞1例,气管插管脱出2例,气管插管折曲3例（口腔内折曲2例,口腔外折曲1例）,气囊长期放气2例。

2 通气量降低原因分析

2.1 痰痂阻塞

2.1.1 气道湿化不够：人工气道机械通气的患者患者气道不能充分湿化,呼吸道黏膜干燥可导致呼吸道机械性改变,降低呼吸道弹性,严重者可以造成肺不张及增加呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率,因此,保持呼吸道充分湿化非常重要[1]。使用机械通气病人可以选用滴注湿化法和人工鼻湿化法。当导管置入气管中,口腔被迫张开,部分水分经呼吸道散失,加之吸氧管吹入氧气,使痰液干燥结痂；气管插管时空气未经鼻部的过滤加湿而直接入气道,同时气管插管期间禁食水,气道干燥,痰液可在内壁等多处附着形成痰栓；气管插管径长30 cm,加接头2～3 cm,我科采用气管插管期间给予湿化药液（0.9％NS 20 m L+α-糜蛋白酶4000 U）,微量泵1 m L/2 h持续泵入,药液达到气道内量少,很难起到湿化稀释痰液作用[1]。

2.1.2 有效吸痰不够：气道是非常敏感的,气管插管由于麻醉药物,气管插管的刺激,使呼吸道分泌物增多,咳嗽反射减弱,纤毛运载系统受阻,呼吸肌无力等原因[4]造成咳痰无力,痰液积于内壁阻塞气道；目前部分吸痰管质软,很难适应气管插管弧度及长度,痰块或痰液黏稠时则不能前进；操作者吸痰深度不够,气管插管约长33 cm,吸痰时吸痰管需超过33 cm才能达到气道内,小于此长度痰液在导管前端积聚,久之形成痰栓阻塞导管[2]。

2.2 气管插管脱出本组2例均为患儿,1例为F4根治手术第1天,年龄5岁；另 1例为 VSD修补术后当天,年龄 3岁。气管插管脱出常发生于小儿,患儿年龄小、自制力差,置入气管插管引起身体不适,往往使患儿在麻醉清醒后不能忍受,表现为烦躁不安、呼吸急促,造成呼吸机通气量及气道压力报警,加剧患儿恐惧、头部及躯体强烈扭动,急于摆脱所处环境,势必造成插管在气管内的移动,小儿气管插管一般无气囊或有气囊但不充气的特点,插管深度浅极易导致气管插管脱出。F4根治手术患儿因插管浅,出现躁动咳嗽时脱出；VSD修补手术患儿因反复呕吐时脱出,两者均出现通气量降低,气道压力＜5 cm H2O；前者由于心脏功能差、无自主呼吸、肌张力弱等因素,不具备拔管指征,故在麻醉下给予二次气管插管；后者脱管后监测生命体征稳定未行二次插管。

2.3 气管插管折曲气管插管为中度塑料软管,带呼吸机后由于呼吸机管道的重力作用及管道外界力量的摆动,插管位置不当及牙齿咬管易致气管插管折曲。本组2例发生口腔内弯曲,1例为口腔外弯曲,病人均出现呼吸困难、口唇发绀、气道阻力增高,呼吸机低通气量报警。口腔外弯曲者易发现,经调整呼吸机管道的位置后,气道恢复正常。2例发生口腔内弯曲者,1例为牙齿咬管,嘱其张开口腔后,气道恢复正常；另1例在吸痰时,吸痰管下入受阻,经喉镜检查口腔,调整气管插管位置,患者以上症状消失。

2.4 气囊开放气囊放气将导致肺泡通气不足,对于危重病人往往不能忍受,护理过程均可能引起患者情绪改变[3]。本组2例患者均出现呼吸急促、烦躁、自主呼吸与呼吸机发生对抗、喉头有痰鸣音,动脉血气分析显示二氧化碳分压过高,充分吸痰后,喉头仍有痰鸣音,检查呼吸机,显示通气量降低,排除呼吸机管道无漏气情况下,发现气囊呈开放状态,给予充气后,喉头痰鸣音消失,患者安静,通气量升高,复查血气二氧化碳分压,氧反分压均正常。

3 护理措施

3.1 充分湿化备用合适的一次性气管插管,以免紧急情况下置入不合适的插管,影响机械通气或因来不及消毒而并发呼吸道感染,加重呼吸道通气；加强呼吸道湿化,可采用间歇滴注湿化和持续滴注湿化两种方法,使用微量泵（0.9％NS 5 m L糜蛋白酶4000 U湿化药液以3～5 m L/h）将湿化液通过延长管接头皮针管持续注入气管插管内,使吸入气体湿度达到60％～70％；观察判断痰液浓度,根据痰液浓度调节泵入量药液,以保证药液通过气管插管达到气道内,确保稀释痰液作用,痰液稀薄,无呛咳现象且呼吸平稳为佳；加用超声雾化吸入,2次/d,雾化法因雾粒较小,雾化穿透力强,能有效抑制下呼吸道细菌的繁殖,并通过支气管内黏液-纤毛运载排除体外,这是湿化滴液达不到的。

3.2 及时吸痰机械通气患者适时吸痰,护士每1～2 h听诊呼吸音,听到痰鸣音或呼吸机气道峰压升高,监护仪血氧饱和度下降,提示大量痰液淤积在气道,需立即吸痰,吸痰间隔予以纯氧吸入或呼吸机气囊膨肺,连续吸痰不超过5次,吸痰期间密切观察病情变化,如有心率、血压、血氧饱和度明显改变,均要立即停止吸痰。有效排痰,机械通气患者每1～2 h翻身1次,同时用利用手腕的力量拍患者两肺,使痰液松动易排出,或应用深度机械排痰机进行机械排痰,利于痰液排出。气管插管不应大于72 h,患者呼吸道分泌物量多且黏稠,不易吸出时,应及时医生联系考虑行气管切开。

3.3 备好麻醉及抢救物品备用合适的一次性气管插管物品一套,做好二次插管的准备,防止延误插管时间,对患者造成不可挽回的损失；关心体贴患儿,加强患儿的看护,以爱心、耐心、细心、责任心消除患儿精神身体上的痛苦,尽量避免不良环境因素的刺激,使患儿保持平静,对短时间内不考虑拔除气管插管的患儿,可给予适量镇静；寸带固定气管插管,每天交接气管插管外露长度,判断插管有无脱出；吸痰时动作轻柔,压力适宜,时间不超过15 s,尽量减少刺激,以免引起患儿剧烈咳嗽；患儿烦躁时,极易有手拔气管插管,故必要时约束手脚,约束带松紧适宜；一旦给予二次气管插管,患者出现喉头水肿从口鼻插管困难时,配合医生行气管切开,呼吸机辅助呼吸。

3.4 预防插管折曲气管插管各部位均可发生折曲,口腔处折曲多见,一般为患者体位改变,头部扭动,呼吸机管道位置不当引起。因此在体位或头部位置改变后,需及时调整呼吸机管道的位置,保持气管插管通常性。由于口腔闭和,胶布及寸带的固定,口腔内弯曲不易观察,故应定时检查气管插管。吸痰时,吸痰管下入受阻,气道压力持续增高,在排除痰液阻塞的情况下,应考虑气管插管是否折曲；病人若出现烦躁不安,牙齿咬管,试图改变不舒适状态时,应向其讲解气管插管的重要性及行为可能造成的严重后果,效果差时,可给予镇静剂。

3.5 做好气囊护理术后观察气管插管有无气囊及气囊的充盈状态,防止气囊压迫导致气管黏膜损伤,放气可导致肺泡通气不足,应及时充气,气囊压力要适宜[2]。定时检查气囊是否有缓慢漏气现象,并及时给予处理。及时清除气囊上滞留物,方法：充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物；将简易呼吸器与气管插管连接,在患者吸气末时,轻轻挤压简易呼吸器,以充分换气；在患者开始吸气时,用力挤压简易呼吸器,使肺充分膨胀,同时助手放气囊,并在患者呼气末时迅速充气囊；再一次吸引口鼻腔内分泌物。如此反复操作2～3次,直到完全清除气囊上的分泌物为止。

3.6 人性化护理护理人员因意识到环境对患者的影响,通过语言、行为交流给予患者信息,让患者明白“我们就在你身边”,以减少患者孤独感和恐惧感,进而增强战胜疾病的信心。护理人员对患者更深层次的理解与感受,更好地全面制定护理措施,提供人性化护理服务。

肺通气量是机械通气过程中判断通气及氧合情况的重要指标,气管插管护理管理技术的高低,直接影响机械通气治疗的效果；实行气管插管,是保持气道通畅,有效的清除气道内分泌物,提供机械通气的通路。熟练掌握气道护理管理技术,工作认真细致,用心细致观察病情变化,及时发现问题、及时防范、及时处理,杜绝因观察了解不细致而出现差错事故；进行定期有计划选派年轻护士到上一级医院进修,或组织短期专科业务技术培训,提高护理人员业务护理技术水平及服务质量,熟练掌握气道护理管理技术,从而减轻患者及家属的痛苦,提高患者对我们护理工作满意度。

[1]李文涛.使用呼吸机时气道湿化方法的探讨[J].护理学杂志,2001：16（10）：584-585.

[2]杨晖.机械通气患者行肺段冲洗的护理配合22例[J].中国实用护理杂志,2005,21（8）：11-12.

[3]杨晓秋,孟庆义.高级急诊教程[M].北京：海哲出版社,2000：146.

[4]秦瑞岭.经鼻气管插管机械通气治疗呼吸衰竭的护理[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11（60）：32-33.