血色玲珑，求索永无止境——血液系统合理用药专家圆桌会议纪要

张石革，张惠娟(1.北京大学第四临床医学院，北京积水潭医院，北京 100037;.天津市人民医院，天津300000)

寒蝉凄切，梧桐叶落，金秋满月，驰隙流年，几度东风吹换，又临海河岸。基于期盼，由《中国医院用药评价与分析》杂志主办的“血液系统合理用药专家圆桌会议”于2011年9月29日下午在天津市举行。来自天津地区20余家医院的30多位医、药学专家出席了这次会议。会议由天津医科大学总医院李正翔教授主持。海军总医院孙忠实教授，中国医学科学院血液学研究所血液病医院张凤奎教授，中国医学科学院血液学研究所血液病医院杨仁池教授分别就“药物基因组学与抗血小板药的个体化作用”、“再生障碍性贫血药物治疗评价”、“特发性血小板减少症的药物治疗”为题进行专题报告。

孙忠实教授在报告中指出:依据WHO 2005年调研结果显示，心脑血管疾病已成为全球首要致死原因，亦为中国人群疾病中第一死因，排序于恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病、艾滋病/HIV感染、肺结核、糖尿病、创伤、疟疾等之首，全球每年死亡2.3亿例、每日死亡8 400例、每10秒死亡1例，严重威胁着人群的健康和生命的延续。抗血小板药作为防治心脑血管事件的基石，其地位已被多项循证医学研究结果所确立。其可使任何心脑血管事件发生率下降1/4、致死性心肌梗死下降1/3、心脑血管病死亡下降1/6。但阿司匹林和氯吡格雷均可引起抵抗，尤其是联合应用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)可严重影响抗血小板药对心脑血管的保护作用。PPI可升高胃内酸环境，高pH值可减少阿司匹林的生物利用度，降低对心脑血管的保护作用(HR=1.46，P＜0.001)。PPI同时影响氯吡格雷的体内代谢途径:(1)氯吡格雷为前药，在体内经脂酶(85%)和肝酶(15%)双重代谢;(2)体内分2步代谢，均经CYP2C19，代谢后约2% ～15%的活性成分与血小板P2Y12受体结合，发挥抗血小板作用，即使受到极小干扰，均会影响疗效(无效)和导致心血管不良事件。(3)CYP2C19具多态性(25个)，常见CYP2C19*2，均为慢代谢者，可与抗血小板药相互竞争CYP2C19，降低抗血小板药的疗效，增加心血管不良事件和脑卒中的风险。其规避措施有:(1)权衡“出血”与“缺血”的风险;(2)应用氯吡格雷时慎用PPI，必要时改用对CYP2C19影响较小的雷贝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝;或用不经CYP代谢的抗血小板药普拉格雷;(3)2类药服用宜相互间隔2～3个血浆半衰期(晨起服用抗血小板药，睡前服用胃黏膜保护药);(4)2010年3月美国FDA要求修改标签:警惕“氯吡格雷潜在因减效而增加心血管事件的风险。

张风奎教授为与会专家作了题为《获得性再生障碍性贫血药物治疗选择》报告，报告指出:近年医学研究成果证实，获得性再生障碍性贫血(aplastic anemia)简称“再障”，实际上为自身免疫性疾病，发病机制是异常免疫在发挥作用。75%的患者采用免疫治疗后可以自行造血，但前期诊断十分重要:一是残存造血细胞应予足够，同时年龄段较为适宜。目前，再障的主要治疗手段包括:(1)支持疗法。(2)糖皮质激素治疗，但不主张作为一线治疗，缘于糖皮质激素:①单独应用对再障无作用;②其可改善皮肤和黏膜出血，与抗淋巴细胞球蛋白(ALG)联合应用可减少不良反应;③大剂量应用弊大于利;④并非再障的合理用药(除外适应证)。(3)细胞生长治疗。(4)免疫治疗，40岁以上或无合适供髓者的严重型再障者，常用抗胸腺球蛋白(ATG)和ALG，严重型再障者可选环孢素。(5)40岁以下者可行干细胞移植。(6)造血细胞因子和联合治疗，如应用ALG/ATG治疗重型再障常因出现严重粒细胞缺乏而并发感染导致早期死亡，若此时合并应用人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF、rhGM-CSF)，可改善早期粒细胞缺乏降低病死率，联合治疗可提高对重型再障治疗效果包括ALG/ATG和环孢素联合治疗环孢素和雄激素联合治疗等。张教授在报告中强调，对血液疾病(再障、白血病)中不明原因的急性发热，应及时应用广谱、强效、添加β-内酰胺酶抑制剂的抗生素进行“降阶梯”治疗，不须等待细菌等病原体培养结果，以免延误治疗时机，此为抗菌药物合理应用最为实际的体现。

杨仁池教授指出:特发性血小板减少症(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)为常见的自身性、免疫性出血性疾病，发病机制虽未阐明，但多数是由于免疫反应引起的血小板破坏增加所致，其分为急性新诊(病程在3月内)和慢性(病程在6个月以上)2型，其中难治性特发性血小板减少性为治疗重点。对慢性ITP，若血小板计数＞30×109·L－1且无出血表现者可不予治疗。对ITP初始治疗者及糖皮质激素治疗有效停药后复发者，可应用泼尼松等糖皮质激素，待血小板计数≥100×109·L－1并稳定后，渐将剂量减至维持量，不超过15 mg·d－1为宜，维持治疗一般为3～6个月;足量用药4周(最长不超过6周)仍无效者应快速减量至停药。对难治性ITP，可选服环孢素，由于疗效和不良反应均与剂量密切相关，用药期间应监测环孢素的血浆浓度，谷浓度一般在100～200 ng·mL－1可产生免疫抑制作用，又不引起严重不良反应。此外，采用小剂量利妥昔单抗(美罗华)治疗，最为安全、有效、经济，在取得良效基础上，节约费用大约30%，不失为有社会潜值的治疗方案。

会议期间，与会专家进行了热烈的研讨，就所关心话题与报告专家互动，促成记要，深信对血液系统常见疾病的药物治疗原则与合理用药有所裨益，无疑亦是本刊所一贯倡导“合理用药”宗旨的延续。