胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸膜炎的观察与护理

2011-02-10张建霞

中国现代药物应用 2011年17期

张建霞

结核性胸膜炎是胸膜对结核菌高度变态反应时的胸膜炎症，为最常见的一种胸膜炎，炎症早期不仅胸膜充血、肿胀，且渗出液中含有纤维蛋白。在此病例情况下，胸膜对渗出液的吸收能力明显下降［1］。由于治疗不及时，使胸液中形成纤维凝块、纤维分隔、积液包裹、胸膜粘连、肥厚的过程中起着始动和加剧作用，故在临床上结核性胸膜炎发生粘连，肥厚者达30%［2］。而尿激酶能将纤溶酶原激活成纤溶酶，可降解胸腔积液中的纤维蛋白，用来治疗结核性胸膜炎、包裹性胸腔积液［3］，疗效肯定。现将观察与护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年1月至2010年6月，我科共收治65例结核性胸膜炎患者，男45例，女20例;年龄12～75岁，平均47.5岁。全部病例均明确诊断为结核性胸膜炎，病程28～90 d，平均31.5 d;影像学显示胸膜腔有不同程度粘连和分隔，3例明显胸膜增厚。

1.2方法所有患者在抗痨治疗的同时，经B超定位后或CT引导下行胸腔留置静脉导管，最后经留置导管向胸腔内注入生理盐水20 ml+尿激酶10万U，注入后夹管6～24 h，并嘱患者变换体位，使药液在胸腔内充分发挥作用。根据胸膜粘连程度及胸水引流情况可重复上述操作，一般不超过6次，并复查B超了解胸腔积液吸收及纤维分隔变化情况。

2 结果

胸腔静脉导管留置时间6～18 d，平均7.5 d;胸腔内注入尿激酶1次15例，2～3次46例，4次以上4例，平均2.8次。复查B超后，54例胸膜腔纤维分隔完全消失，胸腔积液明显减少，8例黏膜粘连减少，胸液吸收，3例胸膜增厚者增厚无进一步发展。

3 护理

3.1心理护理结核性胸膜炎因病程长，治疗期间抗痨药物副作用大，加上胸腔穿刺的有创操作，对患者的身心造成很大的伤害，引起患者对疾病的紧张、焦虑、恐惧，一些年龄较小的患者还会采取不合作的行为，这些都会影响治疗效果。我们根据患者的不同年龄、文化层次及性格特征，向患者耐心讲解疾病的发病机理、主要的治疗方法及药物的不良反应。胸腔置管前做好充分的解释工作，胸腔置管时协助患者放置体位，与患者协商好出现不适时的手势动作;胸腔置管注入药物后做好指导，经常与患者沟通，了解患者的感受，让患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

3.2胸腔置管护理因中心静脉管较软，弯曲度大，必须妥善固定。用3M透明敷贴将微管在皮肤出口处n形固定，敷贴每日更换2次，遇污染或敷贴卷边时及时更换，并消毒穿刺处皮肤，严格执行无菌操作。更换时向穿刺点牵扯敷贴，避免快速、用力牵拉，以防将导管拉出或使导管移位影响有效引流，保持胸腔引流管的畅通，引流管留出患者在床上翻身活动的长度，采用双固定。患者卧床时用橡皮筋套扎引流管，并用别针固定在床单上，外出检查时先倒去引流液，对引流量较多者应给予夹管，回病房后在开放引流，避免检查途中发生意外，同时保持引流袋低于胸腔穿刺口，每日更换引流装置;胸腔内注入尿激酶后给予夹管，夹管期间嘱患者适当更换体位，使药液与胸腔充分混匀;开放引流后，因胸液中混有洗胃凝块容易堵塞导管，应加强观察，同时用0.9生理盐水加肝素钠12500U混合液5～10 ml，2次/d冲洗导管，观察并记录引流液的色、质、量。对老年和年幼患者24 h引流量应≤600 ml，一般患者控制在1000 ml以下(因人而异)，引流量过多、过快，会使纵膈移向患侧，胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成肺水肿和循环障碍。

3.3胸痛的护理由于胸腔积液压迫致胸膜产生摩擦，首次注射尿激酶的患者会刺激胸膜感觉神经末梢，引起胸痛。在引流期间应观察患者胸痛程度，了解患者产生胸痛的原因及疼痛的性质;保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证患者的充分休息;给予舒适的体位，如端坐或半键侧卧位;指导患者避免剧烈咳嗽、活动或突然改变体位;有意识地控制呼吸，分散患者的注意力，如听音乐、看书、读报，并指导患者交替使用减轻疼痛的办法;疼痛剧烈者，按医嘱使用止痛剂。

3.4并发症的预防尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中纤维蛋白原、凝血因子等，从而发挥溶栓作用。由于尿激酶可增加纤溶酶活性，降低血循环中的未结合型纤溶酶和与纤溶蛋白结合的纤溶酶原，可能出现严重的出血危害。因此在尿激酶应用前，应对患者进行红细胞压积、血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、激活的部分凝血致活酶时间测定;在胸腔内注入尿激酶前应确定导管口在胸腔内，防止将药物注入皮下引起局部血肿，对穿刺时怀疑皮下或肌内血管有损伤时尤应注意，必要时可在注药后穿刺部位局部加压包扎，以免加重出血，引流期间注意观察穿刺口周围皮肤，发现异常时报告处理。