喉罩复合丙泊酚、七氟醚麻醉用于高位截瘫患者下腹部手术两例体会

祝义军 史东平

高位截瘫患者，因肋间肌麻痹，呼吸靠膈肌运动来维持，加之患者长期卧床，心肺功能储备较差，全麻诱导、维持容易造成呼吸、循环抑制，麻醉风险较高。我科近期用丙泊酚复合七氟醚吸入诱导无肌松药喉罩置入通气，静吸复合全身麻醉，成功完成了两例高位截瘫患者膀胱切开取石、造瘘术的麻醉，现报告如下。

1 临床资料

病例一:女性，48岁，约60 kg，门诊以“高位截瘫9年，神经源性膀胱，反复尿路感染，膀胱结石”收入院。患者9年前因车祸致5、6颈椎骨折伴脊髓损伤，受伤后一周在全身麻醉下颈椎前路减压植骨、钢板内固定术，术后行抗炎、神经营养等治疗。出院后行家庭康复治疗，长期卧床，大小便失禁。查体:神清，头颈左右活动度好，尚能轻度后仰，张口度3指。体温36.5℃、血压110/65 mm Hg、心率65次/min、呼吸16次/min、脉搏氧饱和度(SpO2)98%、双上肢近端肌力2级，远端肌力0级，痛觉存在;双下肢肌力0级，T2以下痛触觉迟钝，T6以下痛触觉基本缺失，双下肢肌肉无明显萎缩。心电图示:窦性心律，ST改变;血红蛋白116 g/L，红细胞压积38.4%，凝血时间正常;肝肾功能、血糖、电解质等均正常。

病例二:男性，50岁，约70 kg，“高位截瘫6月，膀胱结石，尿路感染1周”入院。患者6月前因车祸致颈5、6骨折伴脱位、颈脊髓损伤，急诊全麻下行颈椎前路减压植骨、钢板内固定术，术后应用激素、脱水剂、抗生素及营养神经药物及高压氧治疗行。现四肢运动障碍，大小便失禁。查体:神清，头颈活动度好，张口度3指，体温36.0℃、血压125/70 mm Hg、心率55次/min、呼吸 18次/min、SpO298%、双上肢肌力2级，痛觉存在;双下肢肌力0级，T4以下痛触觉迟钝，T10以下痛触觉完全消失，腹壁反射、跟腱反射、肛周反射消失。辅助检查:血常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、电解质基本正常，心电图:窦性心动过缓伴心律不齐，心率52～58次/min，胸片未见异常。

2 麻醉处理

术前行心理辅导，消除患者疑虑。入手术室后开放前臂静脉通路，输入乳酸钠林格氏液，多功能监护仪连续监测血压、心率、SpO2、心电图、PetCO2等。

麻醉方案为:丙泊酚复合七氟醚吸入诱导无肌松药置入喉罩通气，吸入七氟醚维持全身麻醉。静注芬太尼0.05 mg，再缓慢静注丙泊酚，当患者睫毛反射消失，用面罩接麻醉机回路半禁闭吸入七氟醚，氧流量4 L/min，从3% ～7%递增调整七氟醚吸入浓度，直至达到下颌松弛等较好的气管插管条件，引导管协助置入4号 Proseal喉罩［1］，确定喉罩位置正确，无漏气，双肺呼吸音清晰，PetCO2波形正常后，固定喉罩并行机械通气，氧流量2 L/min，吸入2% ～3%的七氟醚维持麻醉，术中血压降低幅度30%或低于90 mm Hg，静注麻黄素5 mg，心率低于50次/min，则静注阿托品0.25 mg。两台手术时间均约为45 min左右，各补晶体液约800 ml，患者循环基本平稳，术毕停止吸入七氟醚，送入麻醉苏醒室，静注适量丙泊酚，辅助通气，待患者完全清醒，呼吸恢复正常后，拔除喉罩，观察1 h后送回病房。

3 讨论

高位截瘫患者行下腹部手术，虽然患者痛觉反应消失，但其低位中枢仍然能产生应激;并且患者脊髓损伤，植物神经功能失去平衡，手术刺激可出现心血管功能紊乱，故应实施完善的麻醉以消除应激反应，维持患者围术期的生命体征稳定。因患者无法配合，为避免神经的意外损伤，故不用椎管内麻醉，全身麻醉为首选。

全麻气管插管需要较深的麻醉来消除强烈的应激反应，常导致急剧的血流动力学变化，这给高位截瘫患者带来一定的危险。肌松药是全身麻醉中常用的辅助药物，可提供良好的气管插管和手术条件，在高位截瘫长期卧床的患者可能会出现异常肌松残留，导致患者苏醒延迟，甚至出现严重呼吸并发症。喉罩全麻通气具有不刺激声门和气管，应激反应轻，循环平稳的特点，且不需喉镜及肌松剂便可置入通气［2］。七氟醚的血气分配系数低，麻醉诱导、苏醒快，丙泊酚已广泛用于麻醉诱导，丙泊酚复合七氟醚可提供满意的喉罩置入条件［3］。这两例麻醉诱导时先给予适量的丙泊酚，消除患者面罩紧闭吸氧时的不适及恐惧感，我们采用缓慢滴定法静注丙泊酚、递增吸入的七氟醚浓度，加上不用肌松药，不使用喉镜置入喉罩，既达到足够的麻醉深度又避免出现严重低血压，为置入喉罩提供了良好的条件。术中单纯吸入七氟醚可控性高，能维持良好的麻醉深度，不良反应少，血流动力学稳定［4］。因为高位截瘫患者心血管代偿能力较弱，术中应注意补液速度和液体量，及时运用小量血管活性药物调整稳定循环。

通过这两例患者的麻醉实施，我们体会用喉罩通气复合丙泊酚、七氟醚全麻，同时加强循环的监测与处理，该方法能为高位截瘫患者下腹部手术提供良好的麻醉。

［1］祝义军，刘晨霞，马丽敏.用引导管协助置入食管引流型喉罩的60例分析.重庆医学，2007，36(15):1521-1522.

［2］闫鸿涛，李凯，庄晓晨.Supreme喉罩在CO2气腹腹腔镜手术麻醉中的临床观察.中国现代药物应用，2010，4(20):54-55.

［3］Siddik-Sayyid SM，Aouad MT，Taha SK，et al.A comparison of sevoflurane-propofol versus sevoflurane or propofol for laryngeal mask airway insertion in adults. Anesth Analg，2005，100:1204-1209.

［4］李莹，提文利，占晓广.新型吸入麻醉剂七氟烷综述.中国现代药物应用，2009，3(22):186-187.