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喉罩复合丙泊酚、七氟醚麻醉用于高位截瘫患者下腹部手术两例体会

2011-02-10祝义军史东平

中国现代药物应用 2011年17期
关键词:喉罩七氟醚全麻

祝义军 史东平

高位截瘫患者,因肋间肌麻痹,呼吸靠膈肌运动来维持,加之患者长期卧床,心肺功能储备较差,全麻诱导、维持容易造成呼吸、循环抑制,麻醉风险较高。我科近期用丙泊酚复合七氟醚吸入诱导无肌松药喉罩置入通气,静吸复合全身麻醉,成功完成了两例高位截瘫患者膀胱切开取石、造瘘术的麻醉,现报告如下。

1 临床资料

病例一:女性,48岁,约60 kg,门诊以“高位截瘫9年,神经源性膀胱,反复尿路感染,膀胱结石”收入院。患者9年前因车祸致5、6颈椎骨折伴脊髓损伤,受伤后一周在全身麻醉下颈椎前路减压植骨、钢板内固定术,术后行抗炎、神经营养等治疗。出院后行家庭康复治疗,长期卧床,大小便失禁。查体:神清,头颈左右活动度好,尚能轻度后仰,张口度3指。体温36.5℃、血压110/65 mm Hg、心率65次/min、呼吸16次/min、脉搏氧饱和度(SpO2)98%、双上肢近端肌力2级,远端肌力0级,痛觉存在;双下肢肌力0级,T2以下痛触觉迟钝,T6以下痛触觉基本缺失,双下肢肌肉无明显萎缩。心电图示:窦性心律,ST改变;血红蛋白116 g/L,红细胞压积38.4%,凝血时间正常;肝肾功能、血糖、电解质等均正常。

病例二:男性,50岁,约70 kg,“高位截瘫6月,膀胱结石,尿路感染1周”入院。患者6月前因车祸致颈5、6骨折伴脱位、颈脊髓损伤,急诊全麻下行颈椎前路减压植骨、钢板内固定术,术后应用激素、脱水剂、抗生素及营养神经药物及高压氧治疗行。现四肢运动障碍,大小便失禁。查体:神清,头颈活动度好,张口度3指,体温36.0℃、血压125/70 mm Hg、心率55次/min、呼吸 18次/min、SpO298%、双上肢肌力2级,痛觉存在;双下肢肌力0级,T4以下痛触觉迟钝,T10以下痛触觉完全消失,腹壁反射、跟腱反射、肛周反射消失。辅助检查:血常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、电解质基本正常,心电图:窦性心动过缓伴心律不齐,心率52~58次/min,胸片未见异常。

2 麻醉处理

术前行心理辅导,消除患者疑虑。入手术室后开放前臂静脉通路,输入乳酸钠林格氏液,多功能监护仪连续监测血压、心率、SpO2、心电图、PetCO2等。

麻醉方案为:丙泊酚复合七氟醚吸入诱导无肌松药置入喉罩通气,吸入七氟醚维持全身麻醉。静注芬太尼0.05 mg,再缓慢静注丙泊酚,当患者睫毛反射消失,用面罩接麻醉机回路半禁闭吸入七氟醚,氧流量4 L/min,从3% ~7%递增调整七氟醚吸入浓度,直至达到下颌松弛等较好的气管插管条件,引导管协助置入4号 Proseal喉罩[1],确定喉罩位置正确,无漏气,双肺呼吸音清晰,PetCO2波形正常后,固定喉罩并行机械通气,氧流量2 L/min,吸入2% ~3%的七氟醚维持麻醉,术中血压降低幅度30%或低于90 mm Hg,静注麻黄素5 mg,心率低于50次/min,则静注阿托品0.25 mg。两台手术时间均约为45 min左右,各补晶体液约800 ml,患者循环基本平稳,术毕停止吸入七氟醚,送入麻醉苏醒室,静注适量丙泊酚,辅助通气,待患者完全清醒,呼吸恢复正常后,拔除喉罩,观察1 h后送回病房。

3 讨论

高位截瘫患者行下腹部手术,虽然患者痛觉反应消失,但其低位中枢仍然能产生应激;并且患者脊髓损伤,植物神经功能失去平衡,手术刺激可出现心血管功能紊乱,故应实施完善的麻醉以消除应激反应,维持患者围术期的生命体征稳定。因患者无法配合,为避免神经的意外损伤,故不用椎管内麻醉,全身麻醉为首选。

全麻气管插管需要较深的麻醉来消除强烈的应激反应,常导致急剧的血流动力学变化,这给高位截瘫患者带来一定的危险。肌松药是全身麻醉中常用的辅助药物,可提供良好的气管插管和手术条件,在高位截瘫长期卧床的患者可能会出现异常肌松残留,导致患者苏醒延迟,甚至出现严重呼吸并发症。喉罩全麻通气具有不刺激声门和气管,应激反应轻,循环平稳的特点,且不需喉镜及肌松剂便可置入通气[2]。七氟醚的血气分配系数低,麻醉诱导、苏醒快,丙泊酚已广泛用于麻醉诱导,丙泊酚复合七氟醚可提供满意的喉罩置入条件[3]。这两例麻醉诱导时先给予适量的丙泊酚,消除患者面罩紧闭吸氧时的不适及恐惧感,我们采用缓慢滴定法静注丙泊酚、递增吸入的七氟醚浓度,加上不用肌松药,不使用喉镜置入喉罩,既达到足够的麻醉深度又避免出现严重低血压,为置入喉罩提供了良好的条件。术中单纯吸入七氟醚可控性高,能维持良好的麻醉深度,不良反应少,血流动力学稳定[4]。因为高位截瘫患者心血管代偿能力较弱,术中应注意补液速度和液体量,及时运用小量血管活性药物调整稳定循环。

通过这两例患者的麻醉实施,我们体会用喉罩通气复合丙泊酚、七氟醚全麻,同时加强循环的监测与处理,该方法能为高位截瘫患者下腹部手术提供良好的麻醉。

[1]祝义军,刘晨霞,马丽敏.用引导管协助置入食管引流型喉罩的60例分析.重庆医学,2007,36(15):1521-1522.

[2]闫鸿涛,李凯,庄晓晨.Supreme喉罩在CO2气腹腹腔镜手术麻醉中的临床观察.中国现代药物应用,2010,4(20):54-55.

[3]Siddik-Sayyid SM,Aouad MT,Taha SK,et al.A comparison of sevoflurane-propofol versus sevoflurane or propofol for laryngeal mask airway insertion in adults. Anesth Analg,2005,100:1204-1209.

[4]李莹,提文利,占晓广.新型吸入麻醉剂七氟烷综述.中国现代药物应用,2009,3(22):186-187.

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