新生儿高胆红素血症诊疗分析

2011-02-10李虹

中国现代药物应用 2011年10期

李虹

新生儿高胆红素血症诊疗分析

李虹

新生儿高胆红素血症是由于胆红素生成较多，肝功能不成熟，代谢排泄能力差以及肝肠循环所致，是新生儿期最常见疾病。胆红素对神经系统具有毒性作用，严重者可发生胆红素脑病(又称为核黄疸)，由于胆红素进入中枢神经系统不仅取决于血清未结合胆红素的浓度，更重要的是取决于血-脑屏障的完整性［1］。即使相对安全的血清胆红素水平也可造成大脑的轻微损害，多表现为远期听力损害及神经系统异常。因此对新生儿高胆红素血症，做到早发现、早诊断、早干预、早治疗具有十分重要的意义。

1 诊断和并发症

凡新生儿生后第1天内出现黄疸，早产儿血清胆红素＞10 mg/dl(＞171μmol/L)，足月儿血清胆红素＞15 mg/dl(＞256μmol/L)都应进行检查。当血清胆红素为4～5 mg/dl(68～86μmol/L)黄疸开始明显。随胆红素浓度的增加，肉眼可见的黄疸从头向足的方向发展。

除了完整的病史和体格检查以外，评估应包括直接Coombs试验，红细胞压积，血涂片，网织红细胞计数，血清总胆红素和直接胆红素的测定，血型和Rh分型。其他检查包括血，尿和脑脊液培养，红细胞酶测定。可根据病史，体格检查或最初的实验室检查结果来确定。母乳型黄疸的诊断是排除性的。因此对内科医生十分重要的是，对新生儿其他需要特殊治疗的高胆红素血症的可能原因进行评估。过量的胆红素积聚，不管其原因如何均能造成核黄疸;特别在早产儿或患病的新生儿中。

2 治疗

2.1 原发病的治疗根据原发病给予常规治疗，重视孕期保健，积极治疗妊高症，及时处理前置胎盘及胎盘早剥，做好产前检查及产程监测，减少难产及产伤，积极救治新生儿窒息及新生儿缺氧缺血性脑病，加强护理，避免新生儿肺炎的发生。

2.2 中西医结合治疗苯巴比妥5 mg/(kg·d)，分3次口服，胆红素过高合并低蛋白血症者给予白蛋白静脉滴注，有溶血者给予地塞米松0.3～0.5 mg/(kg·d)。中药茵陈蒿汤或用三黄汤。中成药茵栀黄3～5 ml/次静脉点滴，1次/d。

2.3 血气分析结果应用5%小苏打1～2 ml/(kg·d)。一般给药2～4 d，使血pH维持在7.35～7.45。

2.4 光疗生理性黄疸临床上通常不明显，并可在1周内消失。母乳型黄疸，如果胆红素水平持续增加至17～18 mg/dl时，暂时将母乳喂养改为配方奶喂养是适宜的选择，有时也需要光疗(见下文)。中断母乳仅需1～2 d，一旦新生儿胆红素水平开始下降，应鼓励母亲继续通过规则的母乳喂养来重新照护婴儿，应使她确信高胆红素血症并未造成任何伤害，她可以重新安全地进行母乳喂养。

光疗被证实在治疗新生儿高胆红素血症中是安全和有效的，它可大大降低换血的需求(见下文)。将婴儿暴露在蓝光光谱范围的可见光下可获得最大的效果。然而使用蓝光可能妨碍对发绀的发现;因此更多采用光谱广的白光进行光疗。亮光可有许多生物效应，所以光疗应只用于有特殊指征的患儿。

光疗可使皮肤和皮下组织中的胆红素转化为胆红素的光构型异构体，其水溶性较大，并能通过肝脏迅速排泄，而无需葡萄糖醛酸化。光疗不适用有胆道闭锁或小肠闭锁的患儿，因为光构型异构体不能被排泄。血清和皮肤的褐色变(婴儿青铜症)可出现在这种情况下，但是对婴儿有无损伤尚不清楚。

当血清胆红素达到3～4 mg/dl(55～65μmol/L)时开始光疗，而在此水平也可能是部分换血的标准(见下文)。在光疗灯和婴儿之间用透明有机玻璃罩隔开，以滤去紫外线，新生儿应使用黑眼罩以防止眼睛的损伤(注意不要阻塞鼻孔)。喂养时应关闭光疗灯并移去眼罩。由于可见的黄疸可在光疗时消失，故光疗时不能以皮肤颜色评估黄疸的严重程度。抽取测定胆红素的标本时也应关闭光疗灯，因为收集在试管中的胆红素可能很快被光所氧化。

2.5 换血传统上，达危险水平的高胆红素血症通过经脐静脉插管进行换血治疗，如果是有操作经验的医生进行，其死亡率＜1%;如对其他方面均健康的足月儿进行换血，其死亡率将更低。

由于没有确切的检测以确定发生核黄疸的危险，以及必须进行换血的血清胆红素水平，下面是被证实为有益的指导：建议早产儿换血的血清胆红素浓度(mg/dl)是其体重(g)除以100，即1000 g婴儿换血的血清胆红素浓度为10 mg/dl，而2000g婴儿则为20 mg/dl时。对血清总胆红素水平＜10 mg/dl的罕有换血的必要［2］。传统上对血清总胆红素水平达20 mg/dl的足月儿进行换血。现在确信，在无症状或缺乏溶血病证据时，在有必要换血前，允许血清胆红素浓度上升到大约25 mg/dl是安全的。习惯上，如果新生儿有增加发生核黄疸危险的情况时(如饥饿，败血症，酸中毒)，应降低标准1～2 mg/dl。因为只有未结合型高胆红素血症能引起核黄疸;如果结合型胆红素显著升高，应使用未结合型胆红素浓度来判定是否需要换血，而不是用总胆红素浓度。