股骨髁部骨折采用锁定螺钉固定临床分析

李震

股骨髁部骨折采用锁定螺钉固定临床分析

李震

股骨髁骨折多为高能量暴力所造成的较严重损伤，并发症多，致残率高，治疗要求解剖复位及有效的内固定。股骨髁部骨质富含松质骨，在强大的外力作用下很容易成为粉碎性骨折，并造成松质骨的压缩和部分骨质的丢失，导致关节面的破坏和下肢力线的改变。锁定钢板是近年来在有限接触动力加压钢板、点触式内固定系统等多种内固定技术和临床研究成果的基础上发展起来的。现将股骨髁部骨折采用锁定螺钉固定临床分析如下。

1 X线片表现

股骨髁部骨折的实际损伤要比X线片表现复杂的多，术前要对损伤程度有充分的估计。骨折远端常向后移位，在手术复位时通常参照股骨前方的连续性或以非缺损侧作为解剖标志，注意恢复力线及长度，防止股骨髁旋转，特别是向后旋转。

2 手术方式

开放性骨折均行急诊手术治疗。闭合性骨折先行胫骨结节牵引，肿胀消退后，手术治疗。采用硬膜外麻醉或全麻，患者取仰卧位。取膝关节前外侧探查切口，从股外侧肌和股直肌之间进入，再经髌旁支持带切口打开关节囊，显露股骨髁部骨折断端。首先探查膝关节内结构是否损害，有无前后交叉韧带及半月板损伤，明确关节内结构损伤情况，如有应先行处理，然后再复位大的关节面骨折块。尽可能恢复关节面的平整、光滑，并维持股骨髁部应有的宽度和高度，如有骨质缺损，应首先用自体骨或人工骨予以充填。尽可能恢复股骨髁部的外形，并用2枚克氏针将股骨髁部骨折临时固定。此时如骨折复位良好，可在股骨远端外侧上一不同长度的股骨髁板，在维持其骨折块良好复位的情况下，不必苛求钢板与骨的严格匹配，在股骨髁部用锁定螺钉固定。对于股骨髁部不在关节面上的骨折块，应在维持良好对线的情况下将其尽可能复位，此时不必苛求其解剖复位，而应尽可能保护其上附着的软组织，保留其血运，使该骨折块成为一活的骨化中心而不是死骨，以利于日后的骨折愈合。由于周围软组织的牵拉，此时这种骨折块往往不能得到满意的复位并使骨折块之间留有间隙，这种间隙一定要用自体骨或同种异体骨充填，发挥其桥梁作用。对于大的皮质骨块，即使其上无软组织附着，也应将其保留，将其复位后与主骨固定，股骨髁部应有3～4枚锁定螺钉固定，在骨折近端也应有3～4枚螺钉固定，因为术中牢固的固定是术后早期行关节功能锻炼的基础。

3 术后处理

术后常规行负压引流，应用抗生素5～7 d。术后第2天拔除创腔引流管，并在无痛状态下开始行膝关节屈伸功能锻炼，CPM 2次/d，30 min/次，并逐日增加膝关节被动活动度。1～2周时达到90°～100°，并主动行踝关节活动，防止下肢深静脉血栓形成。

4 讨论

股骨髁部骨折是关节内骨折，造成其骨折的力都十分强大，是高能量损伤。由于其骨折多波及股中间肌及其扩张部，因此易导致关节僵直和创伤性关节炎的发生［1］。其治疗的重点和难点在于恢复关节面的平整和重建膝关节的下肢力线，并尽可能恢复髌股关节的对应关系和股骨髁的宽度和高度，维持膝关节的正常形态，为软组织平衡和防止膝关节内外翻提供解剖学基础。因此，其对骨折复位的要求较高，要求达到解剖复位或近似解剖复位。

锁定钢板的优点在于：a)骨膜不必剥离太多，更符合微创原则，不要求钢板与骨的紧密贴合，可有效保护骨折处两端的血供，有利于骨折愈合。b)不会发生退钉现象，特别适用于松质骨部位和骨质疏松的患者。c)固定可靠，强度大，骨与钢板形成一体化，能达到坚强的内固定。可满足术后早期功能锻炼的要求，不必长期卧床，可早期锻炼膝关节功能，有利于关节功能的早期恢复。

使用锁定钢板术中需注意的事项［2］：a)术前行骨牵引，有利于维持患肢长度，缓解肌肉痉挛痛，防止软组织挛缩，有利于维持骨折端的稳定，防止骨折后二次损伤的发生。b)由于锁定螺钉没有骨折块之间的加压作用，不能用于骨折块加压复位，只能用于维持骨折块之间的位置，所以对骨折的复位需要使用克氏针、普通螺钉或点状复位钳。为防止关节面变窄，对关节面固定时不能用半螺纹的松质骨螺钉而要用全螺纹松质骨螺丝钉。c)术中骨折块血运的保护。股骨髁部骨折时骨折块的复位仅要求关节面解剖复位和股骨髁部的力线良好，股骨髁部骨折时其粉碎部位多位于干骺端，对这种骨块上附着的骨膜和肌肉应尽量保留，以利于血管再生和血运重建，决不能为了取得较好的骨折复位而将骨折块游离，有时为了保留更多的骨折块血运，甚至可以牺牲部分的骨折复位。d)因骨质缺失而导致的复位不佳，应用自体松质骨或同种异体骨移植填充，再行内固定。e)对位于干骺端的大皮质骨块，应将其复位后用适当的方法给予良好的固定，利用其桥梁作用，骨重建时可经此皮质骨逐渐爬行替代，有利于维持股骨髁部的力学轴线。f)术后不用外固定。Sommer等认为，锁定钢板固定牢靠，能达到坚强内固定的要求，这样便于术后早期下床活动，有利于膝关节功能的恢复。

［1］ 李重茂，陈昌伟，幸永明，等.动力髁螺钉系统治疗股骨髁部复杂性骨折.骨与关节损伤杂志，2002，17(4)：303.

［2］ 许光耀，牛志强，刘文章，等.锁定钢板在股骨髁部骨折治疗中的应用.实用骨科杂志，2010，16(7)：499.

155100 黑龙江省双鸭山煤炭总医院