抑郁与抗抑郁药物干预策略探讨

韩万隆 ，王皓宇，王 蕾，王守琴

(1.安徽省蚌埠市第一人民医院，安徽 蚌埠 233000; 2.安徽省蚌埠市第三人民医院，安徽 蚌埠 233000)

近年来心身疾病逐渐增多，严重威胁着人类健康和社会的和谐稳定。据《中国精神卫生工作规划(2002－2011)》，我国13亿人口中，严重精神疾病患者达1600多万，存在不同程度精神或心理障碍需要专业人员干预者达1.9亿人。心身疾病的治疗和康复，已成为各国普遍重视的公共卫生问题。在此就抑郁和抗抑郁药物干预作简要论述。

1 抑郁的“孵化”过程

越来越多的证据表明，精神、心理、社会因素是现代社会中抑郁发生的重要条件[1]。在现代社会生活中，面对有限的机会、处于劣势和压抑的环境均可令人产生郁闷情绪，可能会发展到难以控制的精神和情绪忧虑状态，持续存在的过度悲伤和焦虑犹如一张网，紧紧地束缚着本已脆弱的心灵，长期得不到有效疏导，心里埋下的抑郁阴影将慢慢“孵化”，形成应激性疾病、身心疾病等。在相对封闭的情境中，抑郁者不能自行驱散，无法抒发和表达自己的情感，无尽的忧虑、无趣、软弱和枯竭以及消耗生命的方式使其几乎在紧迫的责任和要求面前完全无能为力。自杀往往是在完全绝望时采取的一种逃避行为的极端表现。一些人试图自杀，是因为难以忍受身体和精神疾病的痛苦[1－2]。心理健康与心理疾病的发生是一个连续体，身体、心理和社会环境因素的相互作用互为因果。心理学认为，心理疾病的原因源于个体，压力性生活事件较多或自身恢复能力较差，是发病的因子之一，受个人所处的环境、压力水平和自我缓解能力的影响，认知程度与个体应对、身心反应等差异较大。随着生物医学模式的转换，精神、心理、社会因素引起的疾病越来越多地受到关注，有关三者的有机联系及其内在机制的研究愈加深入。有学者认为，某些环境因素会对抑郁产生一定的影响，某些遗传倾向与易发生抑郁存在一定的联系，在严重抑郁中较为明显。生物医学认为，生理结构存在畸形[3]或功能缺陷[4]，遗传因素的影响和意外伤害等是抑郁发病的基础。祖国医学则认为，“喜怒忧思悲恐惊”七情可以自我调节脏腑机能，维持着生理平衡，情感刺激若持续超过生理调节限度，便可导致平衡失调，引发脏腑气血逆乱、营卫不和而致病。抑郁症属“郁症”“脏躁”等范畴，为情志之病，为肝气郁结、气机不畅、气血逆乱、阴阳平衡失调所致。

2 抗抑郁药物干预的必要性

2.1 抗抑郁药物治疗的背景因素

当一个人向重要生活目标努力时，遇到障碍而不能自我驱散巨大的担忧和焦虑，即遇到心理危机困扰时很可能会产生情志障碍，而这种心理障碍就需要寻求及时的外援干预。心理学、社会学和医学对心理疾病各持有不同的干预方法，当前的心理健康服务中，往往以生物医学模式为基础，将社会和心理因素作为抑郁发生的背景因素。因此，药物治疗是最常见和成熟的医学干预方法，医学实践中，心理干预和药物干预并存[5]，药物治疗依然是主流。

Aobet等研究表明，抑郁是通过大脑细胞受体部位去甲肾上腺素的传递错乱导致的，通过使用药物干预大脑内部化学物质的水平，矫正脑部特定区域的化学物质失衡状态，促使脑部功能达到生理平衡来改善机体不适应症状，是药物治疗的基础。临床实践表明，药物可以减轻患者的压力、情绪错乱和过度兴奋等症状，及时的药物治疗可干预抑郁的转归，有利于患者躯体在变换的环境中维持机体的自稳态，增强机体的适应能力，经过药物治疗，许多病情严重的患者不再抑郁，并开始学会理智地对待生活。中医则注重于心理干预，《内经》曰:“精神进志，故病可愈，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”药物则主张以疏肝解郁、清心安神、调和阴阳为主。

2.2 常规使用的抗抑郁药物

抗抑郁药物主要用于治疗抑郁或抑郁状态，如内因性抑郁、恶劣心境障碍、自主性抑郁以及一些器质性抑郁等。该类药物大多通过抑制脑内5－羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取或单胺氧化酶的活性，减少脑内5－羟色胺和去甲肾上腺素、氧化酰胺降解，使脑内受体部位5－羟色胺和去甲肾上腺素含量增高，促进突触传递而发挥抗抑郁活性[6]。根据其化学结构或药理活性，目前常用的治疗药物可分为两类。一类是传统抗抑郁药，如三环类的丙咪嗪、氯米帕明、曲米帕明、阿米替林、多塞平等，四环类的马普替林、米安色林、米塔扎平等，主要适用于内因性抑郁、恶劣心境障碍、反应性抑郁等，单胺氧化酶抑郁剂中的吗氯贝胺、托洛沙酮等主要用于三环类治疗无效的患者;另一类是新型抗抑郁药，如选择性5－羟色胺再摄取抑制剂氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、茚达品等，既可用于治疗，又可用于预防复发，且安全性好、用药方便[7];传递机制的其他类，萘法唑酮、文拉法辛、安非他酮、曲唑酮等，适用于焦虑、激越、睡眠障碍及选择性5－羟色胺再摄取抑制剂不能耐受者;中成药类，如具有宁心安神功效的养血安神片、安神补心丸、宁心片等，可供辨证选用。在抗抑郁药大类构成中，5－羟色胺再摄取抑制药目前在临床应用最多[7]。

2.3 抗抑郁药物的疗效和毒副作用

药物治疗是有利有弊的干预措施，药物可以直接帮助患者减轻疾病的某些症状，但长期使用会导致药物成瘾、心理依赖等药源性不适，同时又会因药物的毒副作用而产生不良反应，常规一般采用少于推荐剂量和更短的疗程，多数患者都会从干预中获益。三环类、四环类为临床首选，其半衰期长，通常以睡前剂量为主的方式给药，可有效改善抑郁症状，经过急性期的抗抑郁治疗后，再给予低于有效治疗量的维持量，缓慢逐步减量至停药;常规剂量下可出现口干、便秘、视物模糊、头晕、体位性低血压、嗜睡、体重增加等副作用[6]，发生的频度及严重程度与剂量和血药浓度呈正相关[1]。单胺氧化酶抑制剂为二线药物，对伴有睡眠过多、食欲和体重增加的非典型抑郁或轻症抑郁或焦虑抑郁混合状态效果较好[1]。氟西汀是最早上市的5－羟色胺再摄取抑制剂，半衰期较长，一般不会发生停药反跳，其疗效、依从性是临床较为满意的抗抑郁药，与舍曲林疗效相当，但舍曲林的不良反应发生率较低。舍曲林可同时改善抑郁、焦虑和躯体化症状，并能改善抑郁患者的认知功能，主要的不良反应是头痛、失眠、恶心、震颤和激越。新型抗抑郁药物与传统药物疗效相当，但毒副作用较轻。曲唑酮、萘法唑酮适用于伴焦虑激越、睡眠障碍者，可导致头晕、失眠、恶心、流感样症状[1]。米胺色林有引起粒细胞减少的报道。多巴胺系统稳定剂阿立哌唑合用文拉法辛治疗难治性抑郁症的疗效优于单用文拉法辛，且耐受性好[8]，文拉法辛可出现撤药反应。安非他酮尚有诱发癫痫的报道，当引起重视。

3 对相关问题的探讨

精神疾患具有慢性化和致残的特点，会对人们生活造成很大的影响，给社会、国家和患者造成很大负担[9]。目前的医疗卫生服务水平还难以满足对所有心身疾病患者进行有效管理和彻底治疗的社会卫生需求。随着人类物质文明的进展，人们对身心舒适的要求也随之提高，迫切需要减轻那些因环境因素、机体内在因素以及心理、社会因素导致适应机制失效而产生不同程度躯体、心理障碍者精神上的痛苦，以追求心理上的舒适和健康。

心理具有主客观双重属性，在客观条件下产生，其过程包括认识、情绪和意志3个过程。干预是在人们日常生活危机中处于最高痛苦的时刻提供最深度的帮助，即在一个人忧虑达到极点、迫切寻求外援帮助时，及时给予适宜的干预，以便其安然无恙地度过充满危险和不可预知的生活难关。不同的文化对于身体、心理、社会环境之间的关系持有不同的观点，社会及心理干预可以不同程度地改善抑郁者的心理健康水平。医学介入是一种社会进步，社会及心理干预与医学干预并不相互排斥，其相互作用或许更容易获取成功。针对抑郁，使用抗抑郁药仅仅是多种治疗方法中的一个组成部分，不能单独依赖。一项对药物和解决问题两种疗法的随机对照试验结果表明，两种方法没有明显区别。一位饱受抑郁症之苦的精神科护士也曾表示，对一个抑郁患者来说，没有任何专业人士能比得上家人和朋友，他们的关心、支持与帮助能促进病情恢复。抑郁初发时，患者通常对任何事物慢慢失去兴趣，没有企盼，更没有自信，甚至发展到对一切都无动于衷，这时非常需要家庭的关爱和亲友的耐心沟通以及社会群体的关注和理解，人们的热情关注、朋友间的频频交往、社会的温暖甚至胜于任何药物。预防疾病并不是建立一种道德规范，也不是维持人与人或人与超自然力之间的理想的和谐状态，而是灵活的有乐趣的生活。在抑郁症的治疗中，抗抑郁药物受到诸多主客观条件的制约，临床干预方案中基本药物的应用同样受到诸多因素限制，这些问题需要客观理智地对待，根据个体差异选择，以利患者身心健康。

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